ไวรัสHPV(Human Papilloma Virus)

Human Papillomaviruses – คุณสมบัติสำคัญ

■ ไวรัส HPV (Human papillomaviruses) เป็นกลุ่มไวรัสขนาดใหญ่ที่มีมากกว่า 200 สายพันธุ์ (genotypes) ซึ่งสามารถติดเชื้อที่เยื่อบุผิวหนังหรือเยื่อเมือก และมักทำให้เกิดตุ่มหูด (papillomas) หรือหูดธรรมดาที่ไม่รุนแรง

■ Epidermodysplasia verruciformis (EV) เป็นโรคพันธุกรรมที่มีลักษณะเป็นหูดแบนกระจายทั่วตัว หรือผื่นคล้ายโรคเกลื้อน (pityriasis versicolor) เกิดจากการติดเชื้อเรื้อรังของ HPV กลุ่ม β; ผู้ป่วยมักจะเกิดมะเร็งเซลล์สความัส (SCCs) ในบริเวณที่ถูกแสงแดด

■ ชนิดของ HPV ที่เกี่ยวข้องกับ EV ยังพบได้ในมะเร็งผิวหนังและในผิวหนังปกติ โดยไวรัสเหล่านี้จะถูกกระตุ้นให้แสดงออกโดย แสง UV, ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง, และ พันธุกรรมของเจ้าบ้าน (host genetic background) ที่เฉพาะเจาะจงในโรค EV

■ HPV ที่ติดเชื้อบริเวณอวัยวะเพศ (anogenital HPV) เป็นโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ที่พบได้บ่อย โดยเฉพาะในวัยหนุ่มสาว หูดหงอนไก่ (condylomata acuminata) ซึ่งเป็นหูดที่ไม่รุนแรง มักเกิดจาก HPV ชนิด 6 หรือ 11 ซึ่งจัดว่าเป็น ชนิดความเสี่ยงต่ำ

■ การติดเชื้อ HPV อย่างต่อเนื่องโดย ชนิดความเสี่ยงสูง (high-risk types) โดยเฉพาะ HPV-16 และ 18 เป็นสาเหตุหลักของ มะเร็งปากมดลูกและทวารหนัก, รวมถึงมะเร็งบางชนิดของ ช่องคลอด, ปากช่องคลอด, อวัยวะเพศชาย, ช่องปาก/คอหอย, และพบใน มะเร็งผิวหนังที่นิ้ว ในบางราย

■ ผู้ป่วยที่มี ภูมิคุ้มกันบกพร่องในระดับเซลล์ (cellular immunodeficiencies) มีความเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อ HPV อย่างต่อเนื่องและโรคที่มีความรุนแรงเพิ่มขึ้น

■ ปัจจุบันยังไม่มี ยาต้านไวรัสที่จำเพาะต่อ HPV ที่ได้ผล การรักษาส่วนใหญ่มุ่งเน้นไปที่การทำลายรอยโรคที่มองเห็น หรือกระตุ้นให้เกิด การตอบสนองของภูมิคุ้มกันในร่างกาย

■ มี วัคซีนป้องกัน HPV ที่มีประสิทธิภาพสูง ซึ่งพัฒนาจากโครงสร้างคล้ายไวรัส (VLPs – Virus-Like Particles) ได้รับอนุญาตให้ใช้เพื่อ ป้องกันหูดอวัยวะเพศ และ/หรือ มะเร็งที่เกี่ยวข้องกับ HPV บริเวณอวัยวะเพศ

Papillomaviruses เป็นกลุ่มไวรัส DNA ขนาดใหญ่ที่พบได้ทั่วไปในทั้งสัตว์และมนุษย์ โดยมักก่อให้เกิดหูดหรือตุ่มเนื้องอกชนิดไม่ร้ายแรง (benign papillomas หรือ warts) หูดที่ผิวหนังหรืออวัยวะเพศที่เกิดซ้ำบ่อยอาจทำให้เสียรูปลักษณ์ สร้างภาระทางจิตใจอย่างมาก และเป็นสาเหตุที่พบบ่อยของการไปพบแพทย์

ไวรัส HPV บางชนิด ซึ่งจัดอยู่ในกลุ่ม ความเสี่ยงสูง (high-risk types) โดยเฉพาะ HPV-16 และ 18 ได้รับการยอมรับว่าเป็นสาเหตุหลักของ:

• มะเร็งปากมดลูกและรอยโรคระยะก่อนมะเร็ง
• มะเร็งบางชนิดในบริเวณอวัยวะเพศและบริเวณทางเดินอาหาร-ทางเดินหายใจส่วนบน
• และในบางกรณีที่พบไม่บ่อย เช่น มะเร็งเซลล์สความัส (SCC) บริเวณนิ้วมือ

ในทางตรงกันข้าม การติดเชื้อ HPV ชนิดที่พบทั่วไปบนผิวหนัง เช่น HPV-1, 2, 4, 27, 57 เป็นต้น ยังไม่พบหลักฐานว่าเกี่ยวข้องกับการเกิดมะเร็งแต่อย่างใด

ในผู้ป่วยที่มีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง การติดเชื้อ HPV มักคงอยู่ในร่างกายและเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดเนื้องอกที่อวัยวะเพศ

การที่การติดเชื้อ HPV บริเวณอวัยวะเพศพบได้บ่อยมากในวัยรุ่นและผู้ใหญ่ที่มีเพศสัมพันธ์เป็นเรื่องที่น่ากังวล เนื่องจากยังไม่มี ยาต้านไวรัสที่มีประสิทธิภาพ สำหรับการรักษา

กว่า 20 ปีที่ผ่านมา มีการพัฒนา วัคซีนป้องกัน (prophylactic vaccines) ซึ่งสร้างจากโครงสร้างเลียนแบบไวรัส (VLPs – virus-like particles) ที่สามารถป้องกันการติดเชื้อในสัตว์ทดลองได้ในโมเดลของการติดเชื้อ papillomavirus

ต่อมา การศึกษาวัคซีนในมนุษย์แสดงให้เห็นถึง ความปลอดภัย และ ประสิทธิภาพสูงมาก (>90%) ในการป้องกันการติดเชื้อ HPV ชนิดที่อยู่ในวัคซีน และการเกิดรอยโรคหรือเนื้องอกที่เกี่ยวข้อง

ประวัติ (History)

ต้นกำเนิดของหูดในมนุษย์ที่เกิดจากการติดเชื้อไวรัสได้รับการสงสัยมานานแล้วว่าเกี่ยวข้องกับสาเหตุทางติดเชื้อและมีการทดลองแสดงให้เห็นว่าสามารถแพร่หูดทั่วไปได้ด้วย สารสกัดที่ไม่มีเซลล์ (cell-free extract) ตั้งแต่กว่า 100 ปีที่แล้ว

ในปี 1933 การค้นพบ ไวรัส papillomavirus ในกระต่าย cottontail (CRPV) และการศึกษาโรคพันธุกรรมหายากที่ชื่อว่า epidermodysplasia verruciformis (EV) เป็นหลักฐานเบื้องต้นที่แสดงให้เห็นว่าไวรัสกลุ่ม papillomaviruses สามารถก่อให้เกิดมะเร็งได้

หลังจากที่มีการโคลนนิ่งจีโนมของ papillomavirus ตัวแรกในช่วงปลายทศวรรษ 1970 นักวิทยาศาสตร์จึงเริ่มพบว่าไวรัสกลุ่มนี้มีความหลากหลายมากในทั้งมนุษย์และสัตว์

จากการวิเคราะห์ลำดับจีโนม (genome sequencing) สามารถจัดกลุ่ม HPV ตามสายวิวัฒนาการ (phylogenetic tree) ซึ่งมีความสัมพันธ์ชัดเจนกับลักษณะทางชีววิทยา เช่น:

• ชนิดที่ติดเยื่อเมือก (mucosal) กับชนิดที่ติดผิวหนัง (cutaneous)
• ชนิดความเสี่ยงต่ำและชนิดความเสี่ยงสูงในบริเวณอวัยวะเพศ
• และชนิดที่เกี่ยวข้องกับโรค EV

จนถึงปัจจุบัน มีการถอดรหัสจีโนมของ HPV มากกว่า 200 ชนิด อย่างสมบูรณ์ และยังมีการค้นพบลำดับ DNA บางส่วนเพิ่มเติม ซึ่งบ่งชี้ว่ามี อย่างน้อย 200 สายพันธุ์ (genotypes) ของ HPV ที่มีอยู่จริง

ในปี 1976 Harald zur Hausen ได้เสนอความเชื่อมโยงระหว่าง HPV กับมะเร็งปากมดลูก และการศึกษาระดับโมเลกุลต่อมาได้ยืนยันว่า HPV บางชนิดเกี่ยวข้องกับ มะเร็งปากมดลูกในอัตราสูง

การค้นพบความแตกต่างทางชีวภาพระหว่าง HPV ชนิด “ความเสี่ยงสูง” และ “ความเสี่ยงต่ำ” ที่ติดในเยื่อเมือก (mucosal HPV) ได้ช่วยยืนยันว่า การติดเชื้อ HPV ที่ก่อมะเร็ง (oncogenic HPV) คือสาเหตุหลักของมะเร็งปากมดลูกและรอยโรคก่อนมะเร็ง

ระบาดวิทยา (Epidemiology)

• หูดที่ผิวหนัง เกิดจาก HPV เพียงบางชนิด โดยพบได้มากถึง 30% ในเด็กประถม และมีแนวโน้มลดลงตามอายุที่เพิ่มขึ้น ผู้ที่อาศัยในครัวเรือนที่มีสมาชิกหลายคนมักพบว่ามีคนอื่นในบ้านติดเชื้อร่วมด้วย ซึ่งสนับสนุนแนวคิดว่า HPV สามารถ ติดต่อจากคนสู่คน ได้โดยตรง
• หูดส่วนใหญ่จะ หายไปเองภายใน 1–2 ปี และเมื่อร่างกายกำจัดเชื้อได้แล้ว มัก ไม่ติดเชื้อซ้ำชนิดเดิมอีก ซึ่งบ่งชี้ว่าร่างกายอาจสร้างภูมิคุ้มกันเฉพาะต่อ HPV สายนั้นได้
• การติดเชื้อ HPV ที่อวัยวะเพศ มักเกิดจากการสัมผัสใกล้ชิดทางเพศ
• ส่วนการติดเชื้อที่ผิวหนังที่ไม่ใช่อวัยวะเพศ อาจเกิดจากการสัมผัสทางผิวหนังโดยตรง หรือโดยทางอ้อมผ่านพื้นผิวหรือวัตถุปนเปื้อน (เช่น สระว่ายน้ำ, ฟิตเนส)
• เชื้อ HPV จะเข้าสู่เซลล์ฐานของผิวหนัง (basal keratinocytes) ผ่านรอยถลอกเล็กน้อย และการติดเชื้อจะยิ่งง่ายขึ้นหากผิวเปื่อยหรือชื้น (maceration)
• มักพบการแพร่เชื้อจากหูดไปยังบริเวณใกล้เคียงของผู้ป่วยเอง (autoinoculation) โดยเฉพาะในหูดที่มือหรือหูดแบน
• ด้วยเทคนิค PCR ที่มีความไวสูง พบว่า แม้แต่ผิวหนังที่ดูปกติรอบๆ หูด หรือผิวหนังของคนที่ไม่มีอาการ ก็อาจตรวจพบ DNA ของ HPV ได้ ซึ่งอธิบายว่าเหตุใดจึงมีอัตราการกลับเป็นซ้ำของหูดสูง (เช่น 20%–50% ในหูดอวัยวะเพศ)
• HPV ทนความร้อนและการแห้งได้ดี เพราะไม่มีเยื่อหุ้มไวรัส และแม้แต่ ควันจากเลเซอร์ก็อาจมีไวรัสที่ยังติดเชื้อได้
• หูดอวัยวะเพศในเด็กก่อนวัยรุ่นพบไม่บ่อย และหากพบควรพิจารณาอย่างรอบคอบ เพราะแม้จะติดจากแม่ระหว่างคลอด, สัมผัสใกล้ชิด, หรือการแพร่จากผิวหนังตนเองก็ได้ แต่อาจเป็น สัญญาณของการล่วงละเมิดทางเพศ ซึ่งต้องระวังเป็นพิเศษ

สถานการณ์ในสหรัฐฯ

• HPV บริเวณอวัยวะเพศเป็น โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ที่พบบ่อยที่สุด โดยในอดีตมีอัตราการติดเชื้อ ~40% ในผู้มีอายุ 19–59 ปี
• หลังการใช้วัคซีน HPV ชนิด 4 สายพันธุ์ (quadrivalent vaccine) พบว่า การติดเชื้อ HPV-6, 11, 16, 18 ในหญิงอายุ 14–19 ปี ลดลงจาก 11.5% เหลือ 5% ระหว่างปี 2003–2006 กับ 2007–2010
• ปัจจัยเสี่ยงเชิงพฤติกรรม ได้แก่ การมีเพศสัมพันธ์ตั้งแต่อายุน้อย และจำนวนคู่นอนตลอดชีวิต
• ผู้ชายที่ ขลิบอวัยวะเพศมีโอกาสน้อยกว่าที่จะติดและแพร่เชื้อ HPV
• ชายที่มีเพศสัมพันธ์กับชาย (MSM) มีอัตราการติดเชื้อ HPV ทางทวารหนักสูงมาก (ถึง 75%)
• ผลกระทบด้านสาธารณสุข ได้แก่ การพบแพทย์บ่อยเพราะหูด การตรวจ Pap smear ผิดปกติ และการเกิดเนื้องอกในปากมดลูก
• ในสหรัฐฯ ประเมินว่ามีผู้ติด HPV จากการมีเพศสัมพันธ์อยู่ถึง 42 ล้านคน และภาระค่าใช้จ่ายต่อปีจาก HPV อวัยวะเพศสูงถึง 6 พันล้านดอลลาร์สหรัฐ เป็น โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ที่มีค่าใช้จ่ายมากเป็นอันดับ 2 รองจาก HIV

การดำเนินโรคและการป้องกัน

• การติดเชื้อ HPV ส่วนใหญ่ หายได้เอง และตรวจไม่พบ DNA อีก
• การติดเชื้อ HPV ชนิดความเสี่ยงสูงในผู้หญิง มีช่วงเวลาปานกลางที่พบได้ประมาณ 8 เดือน
• อย่างไรก็ตาม พบว่ามี 30% ที่ยังติดอยู่หลัง 1 ปี และ 9% หลัง 2 ปี
• การติดเชื้อแบบถาวรกับชนิดความเสี่ยงสูงจำเป็นต่อการเกิด รอยโรคก่อนมะเร็งปากมดลูก (CIN) และมะเร็ง
• HPV-16 พบได้ในประมาณ 50% ของมะเร็งปากมดลูกและ CIN รุนแรง
• สายพันธุ์ที่พบรวมกันใน ~90% ของมะเร็งปากมดลูก ได้แก่ HPV-16, 18, 31, 33, 45, 52, 58 ซึ่งล้วนเป็นเป้าหมายของ วัคซีน HPV 9 สายพันธุ์
• ทั่วโลกในปี 2018 มีการวินิจฉัย มะเร็งปากมดลูกประมาณ 570,000 ราย และเสียชีวิต ประมาณ 310,000 ราย
• โรคนี้พบมากในประเทศรายได้น้อยที่ ไม่มีระบบคัดกรองมะเร็งปากมดลูกที่ดี
• ในสหรัฐฯ การตรวจคัดกรองช่วยลดอุบัติการณ์ของโรคลงได้ ~75% เหลือ 8 ต่อประชากรหญิง 100,000 คนต่อปี
• ปี 2021 มีรายงาน ผู้ป่วยใหม่ 14,500 ราย และเสียชีวิต ~4,300 ราย
• ปัจจัยส่งเสริมที่เป็น cofactors ได้แก่ การสูบบุหรี่, การอักเสบเรื้อรังของปากมดลูก, การตั้งครรภ์หลายครั้ง และการใช้ยาคุมกำเนิด
• แม้ HPV ไม่แพร่ทางเลือด แต่พบว่า ~60% ของผู้ป่วยติดเชื้ออวัยวะเพศมี แอนติบอดีเฉพาะชนิด HPV ในระดับต่ำ ซึ่งอาจคงอยู่ได้นานแม้หลังหายจากการติดเชื้อแล้ว

HPV กับภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง

• ผู้ติดเชื้อ HIV และผู้ที่ได้รับการปลูกถ่ายอวัยวะจะ ติดเชื้อ HPV ได้ง่ายกว่า, ติดเชื้อได้นาน และมีแนวโน้มเกิดรอยโรคก่อนมะเร็งได้มากกว่า
• ปัจจัยเสี่ยงได้แก่ จำนวน CD4+ ต่ำ และ viral load ของ HIV สูง
• จากการตรวจ anal swab พบว่า 93% ของ MSM ที่ติด HIV มี HPV DNA, เทียบกับ 60% ในผู้ที่ไม่ติด
• AIN (anal intraepithelial neoplasia) ซึ่งเป็นรอยโรคก่อนมะเร็งทางทวารหนัก พบได้ถึง 1 ใน 3 ของ MSM ที่ติด HIV เทียบกับ 20% ในผู้ที่ไม่ติด
• ยาต้านไวรัส HIV มีผลเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีผล ต่อการเกิดหรือพัฒนาของ AIN และ CIN
• ผู้ที่ได้รับการปลูกถ่ายอวัยวะยังมีความเสี่ยงสูงต่อการเป็นหูดและมะเร็งอวัยวะเพศ รวมถึงมะเร็งผิวหนัง เช่น actinic keratoses, Bowen disease และ SCCs โดยเฉพาะบริเวณที่โดนแดด

การติดเชื้อ HPV ชนิด β และผิวหนัง

• พบรหัสพันธุกรรมของ HPV ชนิด β ได้ใน ผิวหนังคนปกติและขนที่ถอนจากผู้มีภูมิคุ้มกันปกติ และจาก เนื้องอกผิวหนังในผู้ปลูกถ่ายอวัยวะ
• แต่การติดเชื้อ HPV β จะทำให้เกิดโรคจริงเฉพาะใน ผู้ที่มี EV หรือ ภูมิคุ้มกันต่ำอย่างรุนแรง เท่านั้น
• ตรวจพบ DNA ของ HPV β สูงถึง 50–70% ในผิวหนังเด็กอายุ 1 เดือน–4 ปี ซึ่งบ่งชี้ว่า ผิวหนังที่ดูปกติในวัยเด็กมีการปนเปื้อนเชื้อ HPV β หลายชนิดตั้งแต่ต้น
• ยังพบ DNA ของ HPV β ในรอยโรคสะเก็ดเงิน (psoriasis) และมะเร็งผิวหนังในผู้ที่ได้รับการรักษาด้วย PUVA แต่ต้องใช้เทคนิค PCR ที่ไวมาก และยัง ไม่พบการสร้าง RNA ของไวรัสในเนื้อเยื่อ

Recurrent Respiratory Papillomatosis (RRP)

• RRP เป็นโรคที่มีลักษณะเป็น ก้อนเนื้องอกชนิดยื่นออก (exophytic lesions) ในทางเดินหายใจ
• เกิดได้ทั้งในวัยเด็กและผู้ใหญ่ มักเกิดจาก HPV-6 และ 11
• แม้จะพบไม่บ่อย (0.4–1.2 รายต่อประชากร 100,000) แต่ RRP เป็น เนื้องอกไม่ร้ายแรงที่พบบ่อยที่สุดของกล่องเสียง
• RRP ในเด็กมักเกิดจาก การดูดสูดเชื้อ HPV ระหว่างคลอด ผ่านทางช่องคลอดที่มีหูด
• แม้ว่าควรพิจารณาการรักษาแม่ที่ตั้งครรภ์และมีหูดอวัยวะเพศเพื่อลด viral load แต่ยัง ไม่มีหลักฐานเพียงพอ ที่สนับสนุนให้ผ่าคลอดเพื่อป้องกัน RRP ในเด็ก
• ส่วน RRP ในผู้ใหญ่น่าจะเกิดจาก การแพร่จากอวัยวะเพศสู่ช่องปาก

พยาธิกำเนิด – วิวัฒนาการของไวรัส Papillomavirus (Papillomavirus Evolution)

• ในอดีต ไวรัสกลุ่ม papillomavirus เคยถูกจัดอยู่ในกลุ่มเดียวกับ polyomavirus แต่เนื่องจากพบความแตกต่างกันอย่างชัดเจนในด้านชีววิทยาและโครงสร้างพันธุกรรม จึงมีการจัดประเภทใหม่ให้ papillomavirus เป็น ตระกูล (family) แยกต่างหาก ตั้งแต่ปี ค.ศ. 2000
• ปัจจุบัน ฐานข้อมูลลำดับพันธุกรรมของ NCBI (www.ncbi.nlm.nih.gov) และ Karolinska Institutet International HPV Reference Center (www.hpvcenter.se) ได้บันทึกไวรัส HPV ที่แตกต่างกันแล้ว มากกว่า 200 สายพันธุ์ (types) และยังมีชนิดใหม่ๆ ที่ยังไม่ถูกอธิบายอย่างสมบูรณ์อีกมาก
• นิยามของ "ชนิดใหม่ (novel type)" ของ HPV คือ ชนิดที่มีความแตกต่างของลำดับ DNA ในยีน E6, E7 และ L1 มากกว่า 10% เมื่อเทียบกับชนิดที่เคยระบุไว้ก่อน
• ถ้าความแตกต่างอยู่ที่ 2%–10% จะเรียกว่า subtype
• และถ้าน้อยกว่า 2% จะเรียกว่า variant

การจำแนก HPV ตามวิวัฒนาการ

• จากการเปรียบเทียบลำดับ DNA ที่ เหมือนกันในหลายชนิด (conserved regions) ภายในจีโนมของไวรัส papillomavirus นักวิจัยได้สร้าง ต้นไม้วิวัฒนาการ (phylogenetic tree) ขึ้น เพื่อแสดงความสัมพันธ์ใกล้ชิดระหว่างชนิดต่างๆ
• ไวรัส HPV แบ่งออกเป็น 2 กลุ่มหลักคือ:
1. สกุล α (alpha papillomaviruses)
• รวม HPV ที่ติดเยื่อเมือกและผิวหนัง
• มักก่อโรคในคนที่มีระบบภูมิคุ้มกันปกติ
2. สกุล β (beta papillomaviruses)
• รวม HPV ที่เกี่ยวข้องกับโรค EV (Epidermodysplasia verruciformis)
• ส่วนสกุลย่อยอื่นๆ เช่น γ (gamma), μ (mu), และ ν (nu) รวมถึงชนิดที่ติดผิวหนังเพิ่มเติม
• ภายในแต่ละสกุล (genus) HPV จะถูกจัดกลุ่มย่อยเป็น “species” ตาม ความคล้ายคลึงของลำดับพันธุกรรม (sequence homology) ซึ่งมักจะมี ลักษณะทางชีววิทยาและก่อโรคคล้ายคลึงกัน (เช่น HPV-16 และ 31)

วิวัฒนาการร่วมกับมนุษย์

• แบบจำลองปัจจุบันเสนอว่า HPV ได้วิวัฒนาการร่วมกับบรรพบุรุษของมนุษย์ และสายพันธุ์ใหม่หรือชนิดย่อยเกิดขึ้นจาก:
• การกลายพันธุ์ตามธรรมชาติ (genetic drift)
• การคัดเลือกโดยธรรมชาติ (natural selection) ผ่านการปรับตัวใน “ช่องทางนิเวศเฉพาะ (specialized ecological niches)”
• สิ่งสำคัญคือ HPV แต่ละชนิดจะไม่เกิดการแลกเปลี่ยนพันธุกรรมระหว่างกัน (ไม่มีการ recombination)

ไวรัสวิทยา (Virology)

• Papillomaviruses เป็นไวรัส DNA สองสาย (double-stranded DNA) ไม่มีเยื่อหุ้ม (non-enveloped) มีขนาดเส้นผ่านศูนย์กลางประมาณ 55–60 นาโนเมตร【9】
• เปลือกหุ้มไวรัส (capsid) มีรูปร่างทรงกลม และประกอบด้วย โปรตีนไวรัส 2 ชนิด:
• L1: โปรตีนโครงสร้างหลัก
• L2: โปรตีนโครงสร้างรอง
• ในกระบวนการสร้างอนุภาคไวรัส (virion assembly) ภายในเซลล์:
• โปรตีน L1 จะรวมตัวกันเป็น กลุ่ม 5 หน่วย (pentamers) ที่เรียกว่า capsomeres
• มี 72 capsomeres มารวมกันสร้างเปลือกไวรัสแบบ สมมาตรแบบไอโคซาเฮดรอน (icosahedral symmetry) ซึ่งจัดเรียงอยู่บนโครงสร้างผิวแบบ T = 7 lattice
• เปลือกไวรัสจะ ห่อหุ้ม DNA ของไวรัสไว้ เพื่อป้องกันการถูกทำลาย และยังช่วยให้ไวรัสสามารถจับกับเซลล์เป้าหมายได้อย่างมีประสิทธิภาพ
• DNA ของไวรัสที่ถูกบรรจุในเปลือกนี้จะ จับอยู่กับโปรตีน L2 และ histones ของเซลล์เจ้าบ้าน ทำให้เกิดเป็นโครงสร้างคล้ายโครโมโซมขนาดเล็ก (mini chromosome)
• ตรงกันข้ามกับโปรตีน L1/L2 คือโปรตีนในกลุ่ม early (E) proteins ซึ่ง ไม่ได้ถูกรวมอยู่ใน virion ที่ติดเชื้อได้

อนุภาคคล้ายไวรัส (Virus-Like Particles: VLPs)

• เมื่อนำโปรตีน L1 ไปแสดงออกในเซลล์เพาะเลี้ยง (cell culture) จะสามารถ รวมตัวกันเองเป็น VLPs (Virus-Like Particles) ซึ่งมีรูปร่างคล้ายกับไวรัสธรรมชาติ (native virion)
• VLPs ของ HPV แสดงให้เห็นถึง แอนติเจนเฉพาะสายพันธุ์ (type-restricted epitopes) และ แอนติเจนที่สามารถกระตุ้นแอนติบอดีชนิด neutralizing ซึ่งใช้ในการ:
• ตรวจหาภูมิคุ้มกันในเลือด
• พัฒนาเป็นวัคซีนป้องกัน
• วัคซีน HPV ป้องกันอวัยวะเพศที่ได้รับการรับรองในปัจจุบัน ประกอบด้วย VLPs ของสายพันธุ์ HPV-6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 และ 58 ใช้สำหรับ ป้องกันหูดอวัยวะเพศและมะเร็งที่เกี่ยวข้อง
• โปรตีน L1 ที่แสดงออกในเซลล์เพาะเลี้ยงจะ รวมตัวเป็น VLPs ที่ไม่มี DNA ภายใน (เปลือกเปล่าขนาด ~50 นาโนเมตร) แต่มีโครงสร้างผิวที่คล้ายกับไวรัสจริง จึงสามารถกระตุ้นภูมิคุ้มกันได้ดี

จีโนมของ HPV (HPV Genome)

• จีโนมของ HPV มีขนาดประมาณ 8 กิโลเบส (kb) และแบ่งออกเป็น 3 ส่วนหลัก:
1. บริเวณควบคุมต้นทาง (Upstream Regulatory Region: URR)
• ยาวประมาณ 1 kb
• ไม่มี ORFs (open reading frames)
• มีจุดเริ่มต้นการจำลอง DNA (origin of replication) และองค์ประกอบควบคุมการถอดรหัสและการจำลองพันธุกรรม
2. ส่วนต้น (Early Region)
• ยาวประมาณ 4 kb
• มี ORFs สำหรับยีนที่แสดงออกในช่วงต้นของวัฏจักรชีวิตไวรัส เช่น E6 และ E7
3. ส่วนปลาย (Late Region)
• ยาวประมาณ 3 kb
• มี ORFs สำหรับสร้างโปรตีนโครงสร้างของไวรัส ได้แก่ L1 และ L2
• จีโนมของ HPV เป็นแบบวงกลม (circular) และ ORFs ทั้งหมดอยู่บน สายดีเอ็นเอด้านเดียวกัน

วงจรชีวิตของไวรัส Papillomavirus (Papillomavirus Life Cycle)

• ไวรัสกลุ่ม papillomavirus มีความจำเพาะต่อสายพันธุ์ (species-specific) สูงมาก และยังไม่พบว่ามีการติดเชื้อแบบสมบูรณ์ในเนื้อเยื่อนอกเหนือจากของโฮสต์ตามธรรมชาติ
• วงจรชีวิตของไวรัส จะสมบูรณ์ได้เฉพาะใน เนื้อเยื่อเยื่อบุผิวชนิดสความัสที่มีการเจริญเต็มที่ (fully differentiated squamous epithelia) เท่านั้น
  → ข้อจำกัดนี้ทำให้การศึกษาวงจรชีวิตของไวรัสในระบบเพาะเลี้ยงเซลล์แบบชั้นเดียว (monolayer cell culture) เป็นไปได้ยาก เนื่องจากจะ ไม่สามารถแสดงยีนช่วงปลาย (late gene expression) และไม่สามารถสร้างอนุภาคไวรัสได้
• ปัจจุบันมีเพียง HPV บางชนิดเท่านั้น ที่สามารถขยายพันธุ์ได้สำเร็จใน ระบบปลูกถ่ายเนื้อเยื่อในหนู (mouse xenograft) หรือ ระบบเพาะเลี้ยงแบบแรฟต์ (raft culture) ซึ่งได้ อนุภาคไวรัสที่ติดเชื้อได้ในปริมาณจำกัด

การติดเชื้อและการกระตุ้นให้เซลล์แบ่งตัวมากผิดปกติ

• การติดเชื้อที่ก่อให้เกิดไวรัสใหม่และการกระตุ้นการแบ่งเซลล์ผิดปกติ (hyperproliferation) จะเริ่มขึ้นเมื่อไวรัส เข้าสู่เซลล์ชั้นฐานของเยื่อบุผิว (basal epithelial cells) ที่กำลังแบ่งตัว
• ปกติแล้วชั้นเซลล์ฐานจะ ไม่สามารถเข้าถึงได้ เนื่องจากมี ชั้นของเซลล์ที่เจริญเต็มที่ปกคลุมเป็นเกราะป้องกันทางกายภาพ
  → ดังนั้นการติดเชื้อจึงมักเกิด หลังจากที่ผิวหนังมีแผลถลอกหรือการบาดเจ็บเล็กน้อย ซึ่งทำให้ไวรัสสามารถเข้าถึงเซลล์ฐานได้

กระบวนการเริ่มต้นการติดเชื้อ

• ปัจจุบัน เรายังมี ความรู้จำกัดเกี่ยวกับขั้นตอนต้นๆ ของการติดเชื้อ เช่น การเข้าสู่เซลล์ (viral entry) และการแกะเปลือกไวรัส (uncoating)
• ตัวรับ (receptors) ที่ทำหน้าที่ให้ไวรัสเกาะติดกับเซลล์เยื่อบุผิวยัง ไม่ถูกระบุแน่ชัด แต่เชื่อว่าการจับของไวรัสขึ้นอยู่กับ:
• โปรตีน L1 (โปรตีนหลักของเปลือกไวรัส)
• Heparan sulfate บนพื้นผิวเซลล์หรือเยื่อฐาน (basement membrane) ซึ่งจำเป็นต่อการติดเชื้อในระบบทดลอง (in vitro)
• จากนั้น ปลายด้าน N (N-terminal) ของโปรตีน L2 จะถูกตัดด้วย furin ซึ่งเป็นเอนไซม์ที่แปลงโปรโปรตีน (proprotein convertase)
  → การตัดนี้จะ เผยแอนติเจน L2 ที่ใช้ในการยับยั้งไวรัส (cross-neutralization epitope) และ ตำแหน่งจับกับ receptor รอง (secondary receptor) ซึ่งเชื่อว่าอยู่บน L1 เพื่อช่วยให้ไวรัสเข้าสู่เซลล์ keratinocytes ได้ดีขึ้น

การตั้งรกรากของไวรัสในเซลล์

• เมื่อไวรัสเข้าสู่เซลล์แล้ว จีโนมของไวรัสที่เป็น DNA วงกลมแบบปิดสมบูรณ์ (covalently closed circular DNA) จะเข้าสู่ นิวเคลียสของเซลล์ชั้นฐาน และกลายเป็น รีพลิคอน (replicon) ที่จำลองตัวเองได้ในระดับต่ำ (low-copy autonomous replicon)
• การติดเชื้อนี้จะทำให้เกิด แหล่งเก็บไวรัสระยะยาว (long-term reservoir of viral DNA) ในชั้นฐานของผิวหนัง

การแสดงออกของยีนไวรัส (Viral Gene Expression) และความสัมพันธ์กับการเจริญของเซลล์ผิวหนัง

• การแสดงออกของยีนของไวรัส HPV มีความเกี่ยวข้องอย่างใกล้ชิดกับระดับการเจริญของเซลล์เยื่อบุผิวที่ติดเชื้อ
  → โดยยีนกลุ่ม E (early genes) จะถูกถอดรหัสในระดับต่ำในชั้น เซลล์ฐาน (basal layer) และ ชั้น spinous
• ยีนแรกๆ ที่แสดงออกหลังการติดเชื้อคือ E1 และ E2
  → มีหน้าที่ควบคุมการถอดรหัสยีนอื่นของไวรัส และควบคุมการจำลองจีโนมของไวรัส
• HPV ไม่มียีนที่สร้างเอนไซม์สำหรับถอดรหัสหรือจำลอง DNA ของตนเอง
  → จึงต้อง พึ่งพาเครื่องจักรชีวภาพของเซลล์เจ้าบ้าน โดยสมบูรณ์ในการทำหน้าที่เหล่านี้

บทบาทของโปรตีน E5, E6 และ E7

• โปรตีน E5, E6 และ E7 มีบทบาทสำคัญในการทำให้ เซลล์ผิวหนังชั้นบน (suprabasal cells) ซึ่งโดยปกติจะหยุดแบ่งตัว สามารถเข้าสู่วงจรเซลล์ได้ต่อไป
  → ช่วยให้ไวรัสสามารถ เพิ่มจำนวนจีโนมได้มาก ในระยะ vegetative replication และสร้างอนุภาคไวรัส (virions)
• โปรตีน E6 และ E7 ของ HPV ชนิดเสี่ยงสูง (high-risk mucosal HPV) ทำหน้าที่เป็น ออนโคโปรตีน (oncoproteins)
  → แต่ โปรตีน E6/E7 ของ HPV ชนิดเสี่ยงต่ำ และชนิดที่เกี่ยวข้องกับ EV ไม่มีคุณสมบัติที่ก่อมะเร็ง
• ปัจจุบัน เรายัง ไม่เข้าใจอย่างชัดเจนถึงความแตกต่างทางชีววิทยา ระหว่าง β HPV ชนิดก่อมะเร็ง (เช่น HPV-5, -8) กับชนิดที่ไม่ก่อมะเร็ง

กลไกก่อมะเร็งของ E6 และ E7 (HPV ชนิดเสี่ยงสูง)

🧬 E6

• จับโปรตีนจากเซลล์เจ้าบ้านชื่อ p53 และกระตุ้นให้เกิดการ ย่อยสลายผ่านกลไก ubiquitin-mediated degradation
• ปกติ p53 จะทำหน้าที่ หยุดวงจรเซลล์ (ที่ระยะ G1) หรือกระตุ้น การตายของเซลล์แบบ apoptosis
  → ดังนั้น E6 จะทำให้เซลล์ไม่หยุดแบ่งตัวและไม่ตายตามปกติในเซลล์ชั้น suprabasal

🧬 E7

• จับกับโปรตีน RB (retinoblastoma protein) ซึ่งโดยปกติจะจับกับ E2F transcription factor เพื่อยับยั้งการถอดรหัสยีนที่ใช้ใน DNA replication
  → เมื่อ E7 จับ RB → E2F หลุดจากการยับยั้ง → กระตุ้นการแสดงออกของยีนที่เกี่ยวกับการจำลอง DNA
• E6 และ E7 ยังมีเป้าหมายอื่นอีก ที่ส่งเสริมการก่อมะเร็ง เช่น:
• E6 กระตุ้น telomerase
• E7 จับกับ histone deacetylases
• ทั้งสองร่วมกันทำให้เกิด ความผิดปกติของ centrosome และความไม่เสถียรของโครโมโซม

การแสดงออกของยีน L และการสร้างไวรัส (Virion Assembly)

• ยีน L1 และ L2 (late genes) ซึ่งสร้างโปรตีนโครงสร้างของไวรัส จะ แสดงออกในชั้นบนสุดที่เซลล์เจริญเต็มที่ของเยื่อบุผิว (terminally differentiated superficial layers)
• ชั้นผิวหนังชั้นบนสุดเหล่านี้ยังมี การแสดงออกของ E1, E2 และการเพิ่มจำนวน DNA ของไวรัส มากที่สุด
  → ทำให้สามารถสร้างอนุภาคไวรัสจำนวนมาก
• จีโนมของไวรัสที่เพิ่มจำนวนแล้วจะถูกห่อหุ้มด้วยโปรตีน L1 และ L2 เพื่อสร้างอนุภาคไวรัสที่ติดเชื้อได้ (infectious virions)
• อนุภาคไวรัสถูกพบใน ชั้น granular และเหนือขึ้นไป
• การสร้างไวรัส ไม่ทำให้เซลล์แตก (non-lytic)
  → ไวรัสจะหลุดออกพร้อมกับ เซลล์ชั้นบนสุดที่ลอกออก (cornified layer)
• โปรตีน E4 คาดว่าอาจมีบทบาทในการ รบกวนโครงร่างเซลล์ของ keratinocytes เพื่อช่วยให้ไวรัสหลุดออกจากเซลล์ได้ง่ายขึ้น

การตอบสนองของระบบภูมิคุ้มกันเจ้าบ้าน (Host Immune Response)

• การที่พบการติดเชื้อ HPV แบบเรื้อรังได้บ่อย แสดงให้เห็นว่า HPV ได้วิวัฒนาการกลไกในการหลบเลี่ยงการตรวจจับของระบบภูมิคุ้มกัน
• ในวงจรชีวิตของ HPV ไม่มีระยะที่เชื้อเข้าสู่กระแสเลือด (no viremic phase)
  → จึง หลีกเลี่ยงการกระตุ้นภูมิคุ้มกันในระดับระบบ (systemic immune response) ได้
• นอกจากนี้ ไวรัสยังแสดงออก โปรตีนไวรัสในระดับต่ำ ในชั้น basal และ spinous ของหนังกำพร้า ซึ่งเป็นบริเวณที่ระบบภูมิคุ้มกันโดยเฉพาะ เซลล์ Langerhans และ ลิมโฟไซต์แทรกซึม มีโอกาสตรวจจับได้
• ส่วนการสร้าง โปรตีนของเปลือกไวรัส (virion proteins) ในปริมาณมากจะเกิดขึ้นเฉพาะใน ชั้นผิวหนังชั้นบนสุดที่มีภูมิคุ้มกันน้อยกว่า (immunologically privileged) และ ไวรัสจะถูกปล่อยออกจากพื้นผิวด้านนอกของเยื่อบุผิวเท่านั้น

การฟื้นตัวตามธรรมชาติของร่างกาย

• แม้ HPV จะหลบเลี่ยงภูมิคุ้มกันได้เก่ง แต่ ประมาณ 2 ใน 3 ของหูดที่ผิวหนังสามารถหายเองได้ภายใน 2 ปี
• หากมีการติดเชื้อหลายตำแหน่งพร้อมกัน (multifocal infections) ก็มักพบว่ารอยโรคหายพร้อมกันด้วย
• อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยที่มี ภูมิคุ้มกันแบบ cell-mediated ต่ำ (เช่น ผู้ติดเชื้อ HIV หรือผู้ปลูกถ่ายอวัยวะ) มักมี จำนวนหูดเพิ่มขึ้น
  → ขณะที่ผู้ที่มีปัญหาเฉพาะด้าน ภูมิคุ้มกันแบบ humoral (แอนติบอดี) ไม่ได้มีความเสี่ยงเพิ่มในการติด HPV
  ⇒ แสดงว่า ภูมิคุ้มกันแบบเซลล์ (cell-mediated immunity) มีบทบาทหลักในการควบคุมการติดเชื้อ HPV

บทบาทของแอนติบอดี

• แม้โปรตีนเปลือกไวรัสจะผลิตในระดับต่ำในผิวหนังชั้นล่าง แต่พบว่า:
  → ผู้หญิงที่ติดเชื้อ HPV-16 บริเวณอวัยวะเพศในระดับต่ำหรือไม่มีอาการ มากกว่าครึ่งหนึ่ง สามารถตรวจพบ แอนติบอดีจำเพาะต่อโครงสร้างของไวรัส (conformational epitopes) ได้
• แต่ยังไม่ทราบแน่ชัดว่า แอนติบอดีเหล่านี้มีบทบาทในการป้องกันการติดเชื้อซ้ำ (reinfection) จากการแพร่เชื้อของตัวเอง (autoinoculation) หรือจากคู่นอนที่ติดเชื้อหรือไม่

การติดเชื้อแบบแฝง (Latent Infection)

• การติดเชื้อ HPV แบบแฝง หมายถึง การคงอยู่ของ DNA ของไวรัสในเยื่อบุผิวที่ดูปกติทั้งทางคลินิกและเซลล์วิทยา
• อย่างไรก็ตาม ยังแยกได้ยากระหว่าง:
1. การติดเชื้อแบบแฝงจริงๆ (ไม่มีการแบ่งตัวของไวรัสเลย)
2. กับการติดเชื้อแบบเรื้อรังที่มี การจำลอง DNA ในระดับต่ำมาก
• กลไกที่ทำให้ HPV เข้าสู่ภาวะแฝง และ ถูกกระตุ้นให้ออกมาจากภาวะแฝง ยังไม่เป็นที่เข้าใจอย่างชัดเจน

ศักยภาพในการก่อมะเร็งของ HPV (Oncogenic Potential of HPV)

• HPV แต่ละชนิดมีศักยภาพในการก่อมะเร็งที่แตกต่างกันอย่างชัดเจน
• ตัวอย่างเช่น:
• มะเร็งปากมดลูกส่วนใหญ่ ตรวจพบลำดับพันธุกรรมของ HPV ชนิด 16, 18, 31, 33 หรือ 45
• ในขณะที่ HPV-6 และ 11 พบได้บ่อยใน รอยโรคเยื่อบุระดับต่ำหรือชนิดไม่ร้ายแรง (low-grade intraepithelial lesions) แต่ แทบไม่พบในมะเร็งของอวัยวะเพศ
• สำหรับ HPV-5 และ 8 มักตรวจพบ DNA ของไวรัสใน มะเร็งเซลล์สความัส (SCC) ที่เกี่ยวข้องกับโรค Epidermodysplasia Verruciformis (EV)

การพัฒนาไปสู่มะเร็ง

• การที่รอยโรคปากมดลูกที่เกี่ยวข้องกับ HPV พัฒนาไปสู่ มะเร็งชนิดรุกล้ำ (invasive cancer) มักต้องใช้ ระยะเวลาหลายสิบปี
• ตามแบบจำลองปัจจุบันของการเกิดมะเร็งหลายขั้นตอน (multistage carcinogenesis) จำเป็นต้องมี:
1. การติดเชื้อ HPV แบบ ถาวร (persistent infection)
2. การสะสมของ การกลายพันธุ์ทางพันธุกรรมเพิ่มเติม
• ในระหว่างกระบวนการนี้ มักพบว่า จีโนมของไวรัสจะแทรกตัวแบบสุ่มลงใน DNA ของเซลล์เจ้าบ้าน (integration)
  → ส่งผลให้ยีน E1 และ E2 หายไป เสมอ
• ในไวรัส HPV-16 และ 18, ยีน E2 ทำหน้าที่ ยับยั้งการถอดรหัสของยีน E6 และ E7
  → ดังนั้นเมื่อเกิดการแทรกจีโนมและ E2 หายไป จะทำให้ E6 และ E7 แสดงออกมากขึ้น
  → ซึ่งเชื่อว่าเป็นจุดสำคัญในการผลักดันการเปลี่ยนแปลงไปสู่มะเร็ง

ความแตกต่างของ E6 และ E7 ระหว่างชนิดเสี่ยงสูงและต่ำ

• ความแตกต่างของ ประสิทธิภาพการทำงานของโปรตีน E6 และ E7 ระหว่าง HPV ชนิดก่อมะเร็งกับไม่ก่อมะเร็ง คือ ปัจจัยหลักที่ทำให้ความเสี่ยงการเกิดมะเร็งแตกต่างกัน
• โปรตีน E6 และ E7 จาก HPV ชนิดเสี่ยงสูง (เช่น 16 และ 18) มีความสามารถมากกว่าในการ:
• ทำลายโปรตีน p53
• และ ยับยั้งโปรตีน RB (retinoblastoma tumor suppressor protein)
  เมื่อเทียบกับ E6/E7 ของชนิดเสี่ยงต่ำ เช่น HPV-6 และ 11
• โดยปกติ p53 ทำหน้าที่เป็น “ผู้พิทักษ์พันธุกรรม (guardian of the genome)” ซึ่งช่วยหยุดวงจรเซลล์เมื่อมีความเสียหายของ DNA
  → ดังนั้นเมื่อ E6 ทำลาย p53 ได้ เซลล์ที่ติดเชื้อจะสะสม การกลายพันธุ์ทางพันธุกรรม มากขึ้น

สรุป: กลไกการก่อมะเร็งของ HPV

• ความก้าวหน้าไปสู่มะเร็งดูเหมือนจะได้รับการ ส่งเสริมจากระดับการแสดงออกของ E6 และ E7 ที่เพิ่มขึ้น
• และอาจยิ่งถูกกระตุ้นด้วยปัจจัยภายนอกที่เป็นสารก่อมะเร็ง (external carcinogens)
  → ส่งผลให้เกิด ความไม่เสถียรทางพันธุกรรม (genomic instability) ซึ่งเป็นพื้นฐานสำคัญของการเกิดมะเร็ง

ตาราง: อาการทางคลินิกและชนิดของไวรัส HPV ที่เกี่ยวข้อง

รอยโรคที่ผิวหนัง

• หูดธรรมดา หูดที่ฝ่ามือ ฝ่าเท้า หูดลึก (myrmecial) และหูดแบบ mosaic
• บ่อย: 1, 2, 4, 27, 57
• น้อยกว่า: 29, 41, 60, 63, 65
• หูดแบน (flat warts)
• บ่อย: 3, 10
• น้อยกว่า: 28, 29
• หูดของคนทำงานเขียงเนื้อ (Butcher’s warts)
• บ่อย: 7
• น้อยกว่า: 1, 2, 3, 4, 10, 28
• มะเร็งสความัสของนิ้วมือ และโรค Bowen (digital SCC and Bowen disease)
• บ่อย: 16
• น้อยกว่า: 26, 31, 33, 34, 35, 51, 52, 56, 73
• Epidermodysplasia Verruciformis (EV)
• บ่อย: 3, 5, 8 (HPV ชนิดในกลุ่ม β พิมพ์ตัวหนา)
• น้อยกว่า: 9, 12, 14, 15, 17, 19–25, 36–38, 47, 49, 50 ฯลฯ
• EV ร่วมกับมะเร็งสความัส (EV–SCC)
• บ่อย: 5, 8
• น้อยกว่า: 14, 17, 20, 47
• มะเร็งต่อมเหงื่อที่ปลายนิ้ว (Digital papillary adenocarcinoma)
• พบ: 42
• –

รอยโรคที่เยื่อเมือก

• หูดหงอนไก่ (Condylomata acuminata)
• บ่อย: 6, 11
• น้อยกว่า: 40, 42*–44, 54, 61, 70, 72, 81
• รอยโรคระดับสูงในเยื่อบุผิว (High-grade intraepithelial neoplasias) เช่น:
• หูดแบนของปากมดลูก
• Bowenoid papulosis
• Erythroplasia of Queyrat
• มะเร็งชนิดรุกล้ำ
• บ่อย: 16
• น้อยกว่า: 18, 26*, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 53*, 56, 58, 59, 62, 66*, 68, 73, 82
• เนื้องอก Buschke–Löwenstein (หูดขนาดใหญ่มากคล้ายเนื้องอก)
• บ่อย: 6, 11
• –
• หูดซ้ำในทางเดินหายใจ (Recurrent respiratory papillomatosis) และ หูดเยื่อบุตา (conjunctival papillomas)
• บ่อย: 6, 11
• –
• โรค Heck (focal epithelial hyperplasia)
• บ่อย: 13, 32
• –

การติดเชื้อ HPV ที่ผิวหนัง (Cutaneous Infections)

• HPV ชนิดที่ติดผิวหนัง เป็นกลุ่มย่อยของไวรัสที่ติดเฉพาะผิวหนัง และทำให้เกิดหูดหลายชนิด ได้แก่:
• หูดธรรมดา (common warts – verrucae vulgares)
• หูดฝ่ามือและฝ่าเท้า (palmar/plantar warts – verrucae palmares et plantares)
• หูดโมเสก (mosaic warts)
• หูดแบน (flat warts – verrucae planae)
• หูดของคนทำงานเขียงเนื้อ (butcher’s warts)
  
  
• การจำแนกประเภทของหูดโดยทั่วไป อิงตาม:
• รูปร่างภายนอก (morphology)
• ลักษณะทางจุลพยาธิวิทยา (histology)
• ตำแหน่งบนร่างกาย (anatomic location)

ลักษณะของหูดธรรมดา (Common Warts)

• เป็นตุ่มนูนรูปโดม มีลักษณะ หนาและแข็ง (hyperkeratotic), ยื่นออกจากผิว (exophytic)
• มักสัมพันธ์กับ HPV ชนิด: 1, 2, 4, 27 หรือ 57
• พบบ่อยที่:
• นิ้วมือ
• หลังมือ
• หรือบริเวณที่มีการเสียดสีหรือบาดเจ็บบ่อย เช่น เข่า, ศอก
• แต่อาจพบได้ทุกที่บนผิวหนัง
• หากหูดอยู่ที่บริเวณ โคนเล็บ (proximal nail fold) หรือมีการรักษาด้วยการทำลายบริเวณนั้น (ablative therapy)
  → อาจทำให้ เมทริกซ์ของเล็บถูกทำลาย และเกิดภาวะ เล็บผิดรูป (onychodystrophy)
• ลักษณะเด่นของหูดธรรมดา คือ:
• จุดดำเล็กๆ คล้ายเมล็ดงา ซึ่งเกิดจาก เลือดออกเล็กน้อยในชั้น stratum corneum
• การเกาอาจทำให้หูด เรียงเป็นแนวเส้น (linear arrangement) เนื่องจากการแพร่เชื้อจากตนเอง (autoinoculation)
• อาจพบ หูดเส้นบางยาว (filiform warts) ซึ่งเป็นชนิดที่ยื่นออกมา พบได้บ่อยบริเวณรอบรูเปิดต่างๆ ของใบหน้า เช่น รอบปากหรือจมูก
• ผู้ที่มี ภูมิคุ้มกันบกพร่อง อาจมีหูดจำนวนมาก และบางครั้งอาจเกิด แบบระเบิด (eruptive) โดยเฉพาะเมื่อภูมิคุ้มกันต่ำจากยากดภูมิ

หูดฝ่ามือและฝ่าเท้า (Palmar and Plantar Warts)

• หูดที่ฝ่ามือและฝ่าเท้า มักมีลักษณะเป็น ตุ่มแข็งนูนที่จมลึกเข้าไปในผิว (endophytic papules)
• พบที่บริเวณ:
• ฝ่ามือ
• ฝ่าเท้า
• ด้านข้างของมือและเท้า
• ผิวของหูดมักจะ ลาดเอียงเล็กน้อย และมีรอยบุ๋มตรงกลาง คล้ายรังมด → จึงเรียกอีกชื่อว่า myrmecia (มาจากภาษาละตินแปลว่า "รังมด")
• โดยเฉพาะที่ฝ่าเท้า หูดชนิดนี้จะ เจ็บปวดขณะเดิน เนื่องจากการ กดทับจากน้ำหนักตัวทำให้หูดกดลึกเข้าไปในเนื้อเยื่อ
• หูดฝ่าเท้าหลายจุดที่รวมตัวกันเป็นปื้นใหญ่ (coalesce into plaques) เรียกว่า mosaic warts (หูดแบบโมเสก)

การติดเชื้อแบบเรื้อรังและดื้อต่อการรักษา

• ในผู้ที่มี ภูมิคุ้มกันบกพร่อง บางรายพบว่ามี หูดเรื้อรังจำนวนมาก (extensive chronic verrucosis) ซึ่ง ดื้อต่อการรักษาอย่างมาก
• อย่างไรก็ตาม หูดเรื้อรังชนิดนี้บางครั้งก็พบใน ผู้ที่ไม่มีความผิดปกติทางภูมิคุ้มกันชัดเจน

หูดแบบ inclusion และชนิดของ HPV ที่เกี่ยวข้อง

• หูดบางชนิดที่พบในฝ่าเท้าอาจเป็น plantar cysts ที่มี DNA ของ HPV ชนิด:
• 4, 60, 63, และ 65 ถูกแยกได้จากเนื้อเยื่อเหล่านี้
• จากการศึกษาหลายแห่งในยุโรป พบว่า:
• HPV-1 และชนิดที่ใกล้เคียงกันอย่าง HPV-2, 27 และ 57 เป็น สาเหตุหลักของหูดที่ฝ่ามือและฝ่าเท้า
• โดยพบมากที่สุดในเด็กอายุ 6–10 ปี
• แม้ว่ามีรายงานบางฉบับระบุว่า เด็กที่เป็นโรคภูมิแพ้ (atopic children) มีแนวโน้มเป็นหูดจาก HPV-2 มากขึ้น
  → แต่ การศึกษาหลายชิ้นไม่สามารถยืนยันความสัมพันธ์นี้ได้แน่ชัด

หูดแบน (Flat Warts)

• หูดแบนมีลักษณะเป็นตุ่มนูนเล็กน้อย สีเดียวกับผิวหรืออมชมพูถึงน้ำตาล ผิวเรียบด้านบน และมีลักษณะ "หัวตัด"
• มักพบบริเวณ หลังมือ, แขน, หรือใบหน้า โดยมักเรียงตัวเป็นเส้นตามรอยเกา (linear array)
• เกิดจาก HPV-3 หรือ -10 และพบน้อยกว่าจาก HPV-28 หรือ -29

หูดของคนทำงานเขียงเนื้อ (Butcher’s Warts)

• พบในผู้ที่ทำงานเกี่ยวกับ แปรรูปเนื้อสัตว์หรือปลา
• มีลักษณะเป็น ตุ่มหูดจำนวนมาก ผิวขรุขระ หรือคล้ายดอกกะหล่ำ
• พบได้ที่ หลังมือ, ฝ่ามือ, หรือรอบเล็บ
• เกิดจาก HPV-7 (ไม่ใช่ไวรัสจากสัตว์)

Epidermodysplasia Verruciformis (EV)

• เป็น โรคทางพันธุกรรมที่พบได้น้อยมาก รายงานครั้งแรกในปี 1922 โดย Lewandowski และ Lutz
• ผู้ป่วยจะมีความไวต่อ การติดเชื้อ HPV กลุ่ม β ซึ่งในคนปกติ (ที่มีภูมิคุ้มกันสมบูรณ์) จะไม่ก่อให้เกิดอาการใด ๆ

● ลักษณะทางคลินิก

• มักเริ่มแสดงอาการตั้งแต่วัยเด็ก มีรอยโรคกระจายทั่วร่างและหลากหลายลักษณะ
• HPV ที่พบในผู้ป่วย EV มีมากกว่า 20 ชนิด โดยชนิดที่สัมพันธ์กับมะเร็งคือ HPV-5 และ -8

● กรรมพันธุ์และกลไก

• โรคมีรูปแบบ กรรมพันธุ์แบบ autosomal recessive
• เกิดจาก การกลายพันธุ์ของยีน TMC6 (EVER1) และ TMC8 (EVER2) ซึ่งเข้ารหัสโปรตีนบนเยื่อหุ้มเซลล์ภายใน (endoplasmic reticulum)
• โปรตีนเหล่านี้จับกับ ZnT1 (zinc transporter 1) และควบคุมการกระจายตัวของสังกะสีในเซลล์
  → เมื่อการทำงานของ ZnT1–TMC6/8 ถูกยับยั้ง (เช่น โดยโปรตีน E5 ของ HPV) จะช่วยให้ไวรัสติดเชื้อได้ง่ายขึ้น
  → แม้ว่า HPV กลุ่ม β จะ ไม่มี E5, แต่ในผู้ป่วยที่มีการกลายพันธุ์ของ TMC6/8 ก็ทำให้เกิดโรคได้

● ลักษณะของรอยโรคใน EV

• ผื่นกระจายทั่วร่างเป็น ตุ่มแบนคล้ายหูดแบน, รอยโรคบางชนิดมีลักษณะเป็น รอยปื้นเป็นขุย สีชมพู หรือสีจาง คล้ายโรค pityriasis versicolor
• แต่ละรอยโรคมักมี HPV หลายชนิดร่วมกัน

● มะเร็งในผู้ป่วย EV

• Actinic keratoses มักเกิดหลังอายุ 30 และ พัฒนาเป็น SCC (มะเร็งเซลล์สความัส) ได้ในประมาณ ครึ่งหนึ่งของผู้ป่วย EV
• มะเร็งเหล่านี้มักไม่แพร่กระจาย แต่เกิดในบริเวณที่โดนแดด เช่น หน้าผาก, หู, มือ
  → รังสี UV เป็นตัวกระตุ้นร่วมสำคัญ
  → ผู้ป่วยควรได้รับคำแนะนำเรื่อง การหลีกเลี่ยงแสงแดด และ ตรวจคัดกรองญาติในครอบครัว

การวินิจฉัยและความสัมพันธ์กับภูมิคุ้มกันบกพร่อง

• แยกหูดแบนธรรมดาออกจากรอยโรค EV ได้ยากจากลักษณะทางพยาธิวิทยาเพียงอย่างเดียว
  → การตรวจพบ DNA ของ HPV กลุ่ม β (เช่น HPV-5 หรือ -8) ในรอยโรค สามารถช่วยยืนยันการวินิจฉัย ได้ในคนที่ดูปกติดี
• ในผู้ป่วยที่ ภูมิคุ้มกันบกพร่อง เช่น:
• ผู้รับการปลูกถ่ายอวัยวะ
• ผู้ติดเชื้อ HIV หรือมี lymphoma
  → อาจพบรอยโรค คล้าย EV จาก HPV กลุ่ม β
• มีรายงานว่า ผื่น EV ที่เกี่ยวข้องกับ HIV อาจกำเริบหลังฉีดวัคซีน HPV โดสที่สอง (quadrivalent vaccine)

การแพร่กระจายของ HPV กลุ่ม β

• การตรวจด้วยเทคนิคความไวสูงสามารถพบ DNA ของ HPV กลุ่ม β ได้ในผิวหนังปกติของคนทั่วไป
  → แสดงว่า ประชากรทั่วไปอาจเป็นแหล่งรังโรคสำคัญ ของไวรัสเหล่านี้
• ข้อมูลระบาดวิทยาและชีววิทยาล่าสุดชี้ว่า:
• HPV กลุ่ม β อาจมีบทบาทร่วมในการกระตุ้นเริ่มต้นของ SCC ในผู้มีภูมิคุ้มกันต่ำ
• แต่ ไม่ได้เป็นตัวคงอยู่ที่ทำให้โรคดำเนินต่อ

WHIM Syndrome และภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องอื่นที่เกี่ยวข้องกับ HPV

• WHIM syndrome เป็นโรค ภูมิคุ้มกันบกพร่องโดยกำเนิดแบบ autosomal dominant ที่พบได้น้อยมาก
• ลักษณะเด่น:
• หูดจาก HPV ที่ผิวหนังและอวัยวะเพศ
• ภาวะภูมิคุ้มกันต่ำ (hypogammaglobulinemia)
• ติดเชื้อแบคทีเรียซ้ำๆ
• นิวโทรฟีลต่ำ (neutropenia) จากภาวะที่นิวโทรฟีลไม่ย้ายออกจากไขกระดูก (myelokathexis)
• สาเหตุจากการกลายพันธุ์ในยีน CXCR4 ที่ส่งผลต่อการเคลื่อนที่ของเม็ดเลือดขาว
• ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องโดยกำเนิดอื่นที่สัมพันธ์กับ HPV รุนแรง ได้แก่:
• DOCK8 deficiency
• GATA2 deficiency (MonoMAC)
• Hyper IgM syndrome
• Idiopathic CD4+ lymphopenia
  
  

การติดเชื้อ HPV บริเวณเยื่อเมือก (Mucosal Infections)

• มี HPV มากกว่า 40 สายพันธุ์ ที่ชอบติดเชื้อบริเวณเยื่อเมือกของ อวัยวะสืบพันธุ์และทางเดินอาหาร-หายใจส่วนบน
• การติดเชื้อแบบไม่มีอาการ (subclinical infections) พบบ่อยกว่าหูดที่เห็นได้ชัด
  → การใช้ กรดอะซิติก 5% (aceto-whitening) จะช่วยทำให้รอยโรคแสดงเป็นสีขาวและตรวจพบง่ายขึ้น

หูดหงอนไก่ (Condylomata acuminata)

• พบที่:
• อวัยวะเพศภายนอก
• ฝีเย็บ (perineum)
• รอบทวารหนัก (perianal)
• อาจลุกลามเข้า ช่องคลอด, ท่อปัสสาวะ, หรือคลองทวารหนัก (แต่ไม่เลยจากเส้น dentate)
• ลักษณะทางคลินิก:
• เป็นตุ่มหูดเรียบ ผิวด้านนอกนูนออก คล้ายดอกกะหล่ำ
• สีเนื้อ น้ำตาล หรือขาว โดยเฉพาะในพื้นที่ชื้น
• มักมีขนาด 1–หลายมิลลิเมตร, หรือเป็น ติ่งมีฐานกว้างหรือมีขั้ว ขนาดหลายเซนติเมตร หรือรวมตัวเป็นปื้นขนาดใหญ่

หูดแบนที่ปากมดลูก (Condylomata plana)

• เป็นรอยโรคระดับต่ำที่มักตรวจไม่พบด้วยตาเปล่า
• จำเป็นต้องใช้ กรดอะซิติก + colposcope (กล้องขยาย) เพื่อช่วยในการวินิจฉัย

รอยโรคระดับสูง (High-grade intraepithelial neoplasias)

• เกิดจาก HPV ชนิดเสี่ยงสูง ได้แก่ HPV-16, -18, -31
• ส่วนรอยโรคระดับต่ำอาจเกิดได้จาก ทั้งชนิดเสี่ยงต่ำและเสี่ยงสูง

Bowenoid papulosis

• เป็น ตุ่มหรือปื้นสีแดง-น้ำตาลหลายจุด บริเวณอวัยวะเพศ ฝีเย็บ หรือรอบทวารหนัก
• มักเกิดใน วัยหนุ่มสาว และอาจดูคล้ายหูดหงอนไก่
• ทางพยาธิวิทยาเป็น HSIL หรือ SCC in situ
  → มักสัมพันธ์กับ HPV-16

Erythroplasia of Queyrat

• เป็นรอยปื้นแดงกำมะหยี่ มีขอบชัด บริเวณ:
• หนังหุ้มปลายองคชาติ
• แคม
• รอบทวารหนัก
• เป็น HSIL และอาจเป็นรอยโรคนำของมะเร็ง
• ควร เจาะชิ้นเนื้อ กรณีรอยโรคที่ มีสีคล้ำ, ถลอก, เลือดออก, หรือไม่ตอบสนองต่อการรักษา

Buschke–Löwenstein tumor (มะเร็ง verrucous ชนิดหูดขนาดใหญ่)

• เป็น เนื้องอกหายากบริเวณทวารหนักหรืออวัยวะเพศ
• สัมพันธ์กับ HPV-6 และ 11 ซึ่งปกติทำให้เกิดหูดหงอนไก่
• รอยโรคขนาดใหญ่ คล้ายดอกกะหล่ำ ลุกลามลึก อาจเกิดรูทะลุหรือฝี
• ลักษณะพยาธิวิทยาคล้ายหูดหงอนไก่ แต่:
• โครงสร้าง ไม่สม่ำเสมอ
• หนังกำพร้าหนาขึ้นมาก
• มีการแทรกเข้าเนื้อเยื่อรอบข้าง
• อาจมี การเปลี่ยนแปลงไปสู่มะเร็ง (SCC) แบบชัดเจน ทั้งแบบธรรมชาติหรือหลังได้รับรังสี
• การวินิจฉัยต้องอาศัย:
• การถ่ายภาพความละเอียดสูง (imaging)
• การเจาะชิ้นเนื้อขนาดใหญ่
• รักษาด้วย การผ่าตัดใหญ่ (radical surgery) แต่ มีโอกาสกลับมาเป็นซ้ำสูง

หูดในช่องปาก (Oral warts)

• เป็นตุ่มนุ่ม สีชมพูหรือขาวเล็กน้อย ที่พบบริเวณ:
• กระพุ้งแก้ม
• เหงือก
• ริมฝีปาก
• ลิ้น
• เพดานแข็ง
• สัมพันธ์กับ HPV-6 และ 11, มักมาจาก การสัมผัสทางเพศ หรือมือที่ปนเปื้อน
• ในผู้ติด HIV อาจพบหูดช่องปากที่มี HPV ชนิดแปลก เช่น 7, 71, 72, 73

โรค Heck (Focal epithelial hyperplasia)

• เป็นตุ่มกลมขนาดเล็กคล้ายหูดแบนในช่องปาก พบที่:
• เหงือก
• กระพุ้งแก้ม
• ริมฝีปาก
• พบมากใน:
• เด็กพื้นเมืองอเมริกาใต้
• กรีนแลนด์
• แอฟริกาใต้
  → สัมพันธ์เฉพาะกับ HPV-13 และ 32

มะเร็งช่องปาก-ลำคอจาก HPV

• HPV โดยเฉพาะชนิด 16 เป็นสาเหตุใน ประมาณ 25% ของมะเร็งศีรษะและลำคอ, โดยเฉพาะ มะเร็ง oropharynx (โคนลิ้น, ต่อมทอนซิล)
• เกิดได้แม้ ไม่มีประวัติสูบบุหรี่
• แม้ลักษณะทางพยาธิวิทยาจะดูแย่ แต่ พยากรณ์โรคดีกว่ามะเร็งที่ไม่เกี่ยวกับ HPV

Oral florid papillomatosis (ชนิดในปากและไซนัส)

• มีลักษณะเป็นหูดขรุขระจำนวนมากใน:
• ช่องปาก
• ไซนัสโพรงจมูก
• เกี่ยวข้องกับ HPV-6, 11, 16, และ/หรือ 18 ในประมาณครึ่งหนึ่งของผู้ป่วย
  → ปัจจัยส่งเสริม ได้แก่:
• สูบบุหรี่
• รังสี
• การอักเสบเรื้อรัง
• ผู้ป่วยควรได้รับ:
• การตรวจช่องปากสม่ำเสมอ
• การเจาะชิ้นเนื้อซ้ำ เพื่อเฝ้าระวังการเปลี่ยนแปลงไปเป็น verrucous carcinoma

Recurrent Respiratory Papillomatosis (RRP)

• เป็นหูดชนิดไม่ร้ายแรงที่พบใน:
• กล่องเสียง
• บริเวณเปลี่ยนผ่านของเยื่อบุ (จาก squamous → ciliated epithelium)
• สาเหตุจาก HPV-6 และ 11
• อาการเด่น:
• เสียงแหบ
• หายใจมีเสียงหวีด (stridor)
• หายใจลำบาก
• อาจลุกลามไปยัง:
• หลอดลม
• ปอด
• หลอดลมปลาย
• มีรายงานการเปลี่ยนแปลงเป็นมะเร็ง SCC ในผู้ป่วยที่เป็นเรื้อรัง โดยปัจจัยร่วม เช่น:
• การฉายรังสี
• การสูบบุหรี่
• สารพิษ
• เคมีบำบัด

พยาธิวิทยา (Pathology)

• การเปลี่ยนแปลงทางจุลพยาธิวิทยาที่เกิดจากการติดเชื้อ HPV มีความหลากหลาย สะท้อนให้เห็นถึงความหลากหลายของ อาการทางคลินิกและตำแหน่งของรอยโรค
• ในกรณีที่การติดเชื้อ HPV มีการสร้างอนุภาคไวรัส (productive infection) ลักษณะเด่นที่พบได้ทั่วไปในเซลล์เยื่อบุผิวคือ:
• การเกิด แวคิวโอล (cytoplasmic vacuoles) ในไซโทพลาสซึม ซึ่งทำให้ นิวเคลียสแยกตัวออกจากเยื่อหุ้มเซลล์
• เซลล์ที่มีลักษณะนี้เรียกว่า เซลล์โคิโลไซต์ (koilocytotic cells) หรือเซลล์กลวง
  → การพบ koilocytosis เป็นลักษณะที่ ช่วยแยกหูด (verrucae) ออกจาก papilloma ชนิดอื่น ๆ ได้

หูดธรรมดาและหูดฝ่ามือ/ฝ่าเท้าลึก (Common and Deep Palmoplantar Warts)

• หูดธรรมดา (common warts):
• มีขอบเขตชัดเจนจากผิวหนังรอบข้าง
• มีลักษณะเด่นคือ:
• Papillomatosis แบบชันสูงคล้ายยอดหลังคาโบสถ์ (“church spire”)
• มี hyperkeratosis แบบทั้ง orthokeratosis และ parakeratosis
• Parakeratosis พบได้บ่อยตรงยอดของ papillomatosis
  → มักมี เลือดออกเล็กน้อยในชั้น stratum corneum (intracorneal hemorrhages) ร่วมด้วย
• มีการหนาตัวของชั้นหนังกำพร้า (acanthosis) อย่างชัดเจน
  → และ rete ridges (เงี่ยงของหนังกำพร้าที่แทรกลงชั้นหนังแท้) จะยาวกว่าปกติ

หูดฝ่ามือ/ฝ่าเท้า (Palmoplantar warts)

• ขอบด้านข้างของหูดจะโค้งเข้าด้านใน
  → ทำให้เกิด รอยบุ๋มลักษณะคล้ายถ้วย (cup-shaped invagination) ใต้ papillomatosis
• เมื่อตรวจด้วยกำลังขยายสูง พบว่า:
• มี hypergranulosis (ชั้น granulosum หนา)
• มี granules ที่คล้าย keratohyalin ในไซโทพลาสซึม ซึ่งมีรูปร่างและขนาดหลากหลาย
• มี แวคิวโอล ในเซลล์ที่อยู่ด้านบนของ papillae หรือระหว่าง papillae บางครั้ง
• Koilocytosis มักพบได้ชัดในหรือใต้ ชั้น granular
• ชั้น papillary dermis ที่อยู่ใต้ rete ridges มัก ไม่เปลี่ยนแปลงมากนัก, แต่สามารถพบว่า หลอดเลือดมีจำนวนเพิ่มขึ้น (vascularity)

หูดแบน (Flat Warts)

• ลักษณะพยาธิวิทยาเด่นของหูดแบน ได้แก่:
• Orthokeratosis สลับกับ Parakeratosis
• Acanthosis (การหนาตัวของชั้นหนังกำพร้า)
• ไม่มีหรือมี papillomatosis เพียงเล็กน้อย
• ชั้น granular หนาเท่ากันทั้งแผ่น
• มีการเกิด แวคิวโอลในเซลล์ของชั้น granular และชั้น spinous ด้านบน ซึ่งเรียกลักษณะนี้ว่า "bird’s eyes"

การอักเสบรอบหูดแบนและการยุบตัวของรอยโรค (Regression)

• ผู้ป่วยบางรายที่มีหูดแบนจะเกิด การอักเสบรอบ ๆ รอยโรคอย่างชัดเจนทางคลินิก ซึ่งอาจเกิด ก่อนที่รอยโรคจะยุบตัวได้เอง
• ลักษณะพยาธิวิทยาที่พบในหูดแบนซึ่งกำลังยุบตัว ได้แก่:
• Parakeratosis
• Spongiosis (เซลล์แยกตัวในชั้นหนังกำพร้า)
• Exocytosis ของเซลล์เดี่ยวแกนกลาง (mononuclear cells) ลงไปในชั้นหนังกำพร้าด้านล่าง
• บางครั้งพบ การตายของเซลล์แบบ satellite cell necrosis
• เมื่อตรวจด้วย อิมมูโนฮิสโตเคมี (Immunohistochemistry):
• พบว่า T helper cells เป็นเซลล์เด่นในรอยโรค
• ตรวจพบ แอนติเจน HLA-DR (เป็นเครื่องหมายของการกระตุ้นภูมิคุ้มกัน) บนผิวของ:
• ลิมโฟไซต์ที่แทรกซึม
• เคราติโนไซต์บางเซลล์
• การเปลี่ยนแปลงเหล่านี้พบได้ใน หูดหงอนไก่ที่กำลังยุบตัวด้วย
  → แสดงว่า กระบวนการยุบตัวของหูด น่าจะเกิดจาก การตอบสนองของภูมิคุ้มกันชนิด delayed-type hypersensitivity ที่มุ่งทำลายเคราติโนไซต์ที่แสดงแอนติเจนของหูด

Epidermodysplasia Verruciformis (EV)

• ในผู้ป่วย EV รอยโรคที่เป็น หูดแบนหรือคล้ายโรคเกลื้อน (pityriasis versicolor-like lesions) จะมีลักษณะ:
• Orthokeratosis แบบ basket-weave
• Parakeratosis
• Acanthosis
• เมื่อตรวจด้วยกำลังขยายสูง:
• พบเซลล์บางส่วนใน ชั้น spinous ที่หนาขึ้น มีการเปลี่ยนแปลงของเซลล์แบบ cytopathic ชัดเจน:
• เซลล์มีขนาดใหญ่
• มี ขอบใสรอบนิวเคลียส (perinuclear halos)
• ไซโทพลาสซึมสีฟ้าเทา และมี granules คล้าย keratohyalin ขนาดและรูปร่างหลากหลาย
• อาจพบ keratinocytic dysplasia และ actinic keratoses โดยเฉพาะในชิ้นเนื้อที่มาจากบริเวณที่โดนแสงแดด
• เนื่องจาก ภาพพยาธิวิทยาไม่จำเพาะ (nonspecific) จึงอาจแยก หูดแบนปกติ ออกจาก รอยโรคที่เกี่ยวข้องกับ EV ได้ยากจากลักษณะทางจุลพยาธิวิทยาเพียงอย่างเดียว

หูดที่อวัยวะเพศและรอบทวารหนัก (Anogenital Warts / Condylomata acuminata)

• ลักษณะทางพยาธิวิทยาหลักที่พบสม่ำเสมอใน condylomata ได้แก่:
• Epidermal hyperplasia (การเพิ่มจำนวนของเซลล์ชั้นหนังกำพร้า)
• Parakeratosis
• Koilocytosis
• Papillomatosis
• Papillomatosis ในหูดที่อวัยวะเพศจะมีลักษณะ กลมมนมากกว่า ที่พบในหูดธรรมดา
• ปกติผิวเยื่อเมือกชั้นบนจะมี vacuolization อยู่บ้างตามธรรมชาติ
  → ดังนั้น การวินิจฉัย condylomata acuminata โดยใช้ koilocytosis ต้องพบแวคิวโอลในชั้น spinous ชั้นลึก
• อาจพบ mitotic figures (เซลล์ที่กำลังแบ่งตัว) ได้
• ถ้ามีการรักษาด้วย podophyllotoxin มาก่อน (ยาที่รบกวนการสร้าง microtubule ระหว่าง mitosis)
  → อาจทำให้เกิด mitosis ผิดปกติ ซึ่งอาจถูกวินิจฉัยผิดเป็น มะเร็ง SCC ได้

หูดขนาดใหญ่แบบ Buschke–Löwenstein (Giant Condylomata)

• พยาธิสภาพมีหลายลักษณะ คล้าย condylomata acuminata แต่มีความรุนแรงมากกว่า:
• มี epithelial hyperplasia ที่ไม่สม่ำเสมอมากขึ้น
• Rete ridges มีลักษณะบวมกลม (bulbous) และยืดลงลึกมากขึ้น
• มี koilocytosis น้อยกว่า
• การแบ่งตัวของเซลล์ (mitosis) พบน้อย และมักเป็นแบบปกติ
• เนื้องอกชนิดนี้มัก ลุกลามและทำลายเนื้อเยื่อเฉพาะที่
  → แม้จะพบไม่บ่อย แต่เคยมีรายงานว่าเกิด SCC และแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองใกล้เคียง ได้

ภาวะเนื้องอกภายในเยื่อบุผิวแบบสความัส (Squamous Intraepithelial Neoplasias)

• การติดเชื้อ HPV ชนิดเสี่ยงสูงแบบเรื้อรังสามารถนำไปสู่การเกิด intraepithelial neoplasia (การเปลี่ยนแปลงก่อนกลายเป็นมะเร็ง)
  → และอาจพัฒนาไปเป็น มะเร็งรุกล้ำ (invasive carcinoma) ได้

ลำดับขั้นของ CIN (Cervical Intraepithelial Neoplasia):

1. CIN I:
• นิวเคลียสใหญ่ขึ้น, เข้มขึ้น (hyperchromasia) เฉพาะ ชั้นล่างของหนังกำพร้า
• อาจพบ koilocytotic atypia (มีแวคิวโอลรอบนิวเคลียส)
2. CIN II:
• มี atypia (ความผิดปกติของเซลล์) ชัดเจน ทุกชั้นของเยื่อบุผิว
• การแยกตัวและการเจริญของเซลล์ keratin ผิดปกติ
• เซลล์ผิดปกติมี:
• สัดส่วนนิวเคลียสต่อไซโทพลาสซึมสูง
• ขนาดนิวเคลียสแปรปรวน
• การแบ่งตัวผิดปกติหลายแบบ (abnormal mitoses, hyperchromasia)
3. CIN III:
• เยื่อบุผิวถูกแทนที่ด้วย เซลล์อ่อนวัยที่ผิดปกติทั้งหมด
• ไม่มีการแยกชั้นหรือการสร้าง keratin

รอยโรคที่ตำแหน่งอื่นๆ:

• มีคำเรียกแตกต่างกันตามตำแหน่ง:
• VIN = Vulvar Intraepithelial Neoplasia (แคม)
• VaIN = Vaginal Intraepithelial Neoplasia (ช่องคลอด)
• PIN / PeIN = Penile Intraepithelial Neoplasia (องคชาต)
• AIN = Anal Intraepithelial Neoplasia (ทวารหนัก)
• ลักษณะทางคลินิก:
• อาจปรากฏเป็น:
• ปื้นสีแดงหรือขาว (erythroplasia / leukoplakia)
• ตุ่มสีแดง-น้ำตาล (เช่น bowenoid papulosis)
  
  
• คำศัพท์เหล่านี้ยังอยู่ในการถกเถียงในวงการพยาธิวิทยา
  → แพทย์พยาธิวิทยาหลายท่านอาจเรียกรอยโรคกลุ่มนี้รวมกันว่า “SCC in situ”

การวินิจฉัยแยกโรค

• การวินิจฉัยหูดผิวหนังและหูดอวัยวะเพศ มักทำได้ไม่ยากหากมีลักษณะทางคลินิกที่ชัดเจน
• อย่างไรก็ตาม บางกรณีอาจต้องวินิจฉัยแยกโรคกับโรคอื่น และอาจจำเป็นต้องทำ การตัดชิ้นเนื้อ (biopsy) เพื่อ:
• ยืนยันการวินิจฉัย
• ตรวจหาการเปลี่ยนแปลงของเซลล์แบบผิดปกติ (dysplasia)

การตรวจเพิ่มเติมเพื่อยืนยัน HPV

1. Immunohistochemistry (IHC)
• ใช้ แอนติบอดีจำเพาะต่อแคปซิดโปรตีนของ papillomavirus
• มีประโยชน์ในการตรวจพบไวรัสใน หูดฝ่ามือฝ่าเท้า (ที่มีการสร้างไวรัสสูง)
• แต่มี ความไวต่ำในหูดที่อวัยวะเพศและรอยโรค dysplasia
2. ปัจจุบันไม่มีการทดสอบ infectivity assay (ตรวจความสามารถในการติดเชื้อของไวรัส) ในตัวอย่างจากผู้ป่วย
• ดังนั้นการวินิจฉัยจึง พึ่งพาการตรวจ DNA ของไวรัสเป็นหลัก

การตรวจทางโมเลกุล (Molecular Tests)

• มีชุดตรวจทางการค้า (commercial tests) ที่ใช้เทคนิค nucleic acid hybridization
  เช่น:
• digene Hybrid Capture® 2 (HC2)
• Amplicor® HPV
• Linear Array® HPV Genotyping Test (Roche)

✅ สามารถ แยกชนิด HPV เสี่ยงต่ำและเสี่ยงสูง ที่เยื่อบุได้ด้วย ความไวและความจำเพาะสูง

• ในตัวอย่างชิ้นเนื้อที่ผ่านการเตรียมทางพยาธิวิทยา (histologic sections) สามารถทำ RNA in situ hybridization
• โดยใช้โพรบแบบผสมสำหรับ HPV เสี่ยงสูงกับเสี่ยงต่ำ
• เทคนิค PCR ยังสามารถตรวจพบ HPV ได้หลากหลายชนิด ทั้งที่ เยื่อบุและผิวหนัง

การตรวจแอนติบอดี (Serology)

• หลังติดเชื้อ HPV บริเวณอวัยวะเพศ มักมีการสร้าง แอนติบอดีต่อโปรตีน L1 ซึ่งเป็น แคปซิดโปรตีนหลัก
• การตรวจ ELISA โดยใช้ L1 VLPs (virus-like particles) เป็นแอนติเจน
  → มีประโยชน์ใน การศึกษาทางระบาดวิทยา

❌ อย่างไรก็ตาม

• ระดับแอนติบอดีต่ำ
• และช่วงเวลาระหว่างติดเชื้อจนถึงสร้างแอนติบอดี (seroconversion) มีความแปรปรวน
  → ไม่เหมาะกับการใช้วินิจฉัยในผู้ป่วยรายบุคคล

หูดธรรมดา หูดแบน และหูดฝ่ามือฝ่าเท้า: การวินิจฉัยแยกโรค

1. รอยโรคอื่นที่อาจคล้ายหูดธรรมดา (Common Warts)

• Seborrheic keratoses (SKs)
• Actinic keratoses (AKs)
• Cutaneous horns (อาจเกิดจากหูด, AKs, SCCs, SKs หรือเนื้องอกอื่น)
• Keratoacanthomas และ squamous cell carcinomas (SCCs)
• Tricholemmomas
• Spitz nevi
• Amelanotic melanomas (ที่ไม่มีเม็ดสี อาจคล้ายหูด)

โรคอื่นที่มีลักษณะคล้ายหูดได้:

• Tuberculosis verrucosa cutis
• แผ่นหนาในโรคสะเก็ดเงิน (psoriasis plaque)
• Lichen planus แบบหนา (hypertrophic type)
• Lupus erythematosus แบบหนา
• Pseudoepitheliomatous reaction บริเวณรอยสัก

หมายเหตุ: หากพบรอยโรคบริเวณ รอบเล็บหรือปลายนิ้ว ที่ดูคล้ายหูดหรือเป็นปื้นแดง มีขอบเขตชัดเจน ควรพิจารณา Bowen disease ซึ่งมักพบ HPV ชนิดเสี่ยงสูง เช่น HPV-16 หรือ 18

• Amelanotic melanoma อาจแสดงตัวคล้ายหูดฝ่าเท้าหรือ periungual wart (รอบเล็บ)
  → ควรสงสัยในกรณีมี รอยถลอกหรือเม็ดสีเล็กน้อย

2. รอยโรคที่คล้ายกับหูดแบน (Flat Warts)

• Acrokeratosis verruciformis
• Gottron papules (ของ dermatomyositis – มักอยู่บริเวณข้อนิ้ว)
• Lichen nitidus
• Lichen planus
• Lichenoid keratoses

ลักษณะ แถวเรียง (linear array) พบได้ทั้งใน lichen planus และหูดแบน
→ แต่ Wickham striae (ลายสีขาวใน lichen planus) ช่วยแยกได้

3. รอยโรคที่คล้ายหูดฝ่าเท้า (Palmoplantar Warts)

• Plantar clavi (ตาปลา) → มัก วินิจฉัยผิดว่าเป็นหูด
• หูดมีจุดดำ (punctate black dots)
• การตัดผิว keratin ของหูด → เลือดออกจาก dermal papillae (ต่างจากตาปลา)

โรคอื่นที่คล้ายหูดฝ่าเท้า ได้แก่:

• Punctate palmoplantar keratoderma
• Punctate porokeratosis
• Arsenical keratoses
• Poromas / Eccrine poromatosis

การวินิจฉัยแยกในผู้ป่วยภูมิคุ้มกันบกพร่อง

• ผู้ป่วยที่มีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องของเซลล์ (cellular immunodeficiencies) เช่น:
• ผู้ป่วยปลูกถ่ายอวัยวะ
• ผู้ติดเชื้อ HIV/AIDS
• ผู้ป่วยมะเร็งเลือด
  → พบ หูดผิวหนังและหูดอวัยวะเพศเพิ่มจำนวนและความถี่มากขึ้น
• หูดบนใบหน้าหรือลำคอ ต้องแยกโรคจาก molluscum contagiosum
• ในผู้ป่วยที่ กดภูมิ, หูดแบบ macular หรือ flat อาจคล้าย EV ได้
  → พิจารณา ลักษณะทางคลินิก + ไม่มีประวัติครอบครัว ช่วยแยกโรค

ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องที่ทำให้ไวต่อ HPV มากขึ้น

• WHIM syndrome
• Idiopathic CD4+ lymphopenia
• DOCK8 deficiency
• Hyper IgM syndrome
• PI3Kδ syndrome
• GATA2 deficiency (MonoMAC)

รอยโรคบริเวณอวัยวะเพศและทวารหนัก (Anogenital Lesions)

1. การวินิจฉัยแยกโรคของหูดหงอนไก่ (Condylomata acuminata)

• โดยทั่วไปหูดหงอนไก่ มักไม่สับสน กับ condylomata lata (ของซิฟิลิสระยะที่สอง) แต่ควร ตรวจเลือดหาเชื้อซิฟิลิส และ โรคติดต่อทางเพศอื่น ๆ ในผู้ที่มีหูดอวัยวะเพศ
• อาจพิจารณาใช้ dark-field microscopy เพื่อตรวจหา spirochetes

2. รอยโรคที่อาจคล้ายหูดหงอนไก่

• Molluscum contagiosum:
• มักเกิดที่ หัวหน่าว
• มีลักษณะเป็นตุ่มนูนมี ร่องตรงกลาง (umbilicated papules)
• Dermoscopy พบโครงสร้าง เหลือง–ขาวตรงกลาง ล้อมรอบด้วย เส้นเลือดแบบมงกุฎ (crown vessels)
• Pearly penile papules (ในผู้ชาย):
• โครงสร้างปกติรอบๆ ขอบปลายองคชาติ (corona)
• เป็นตุ่มเล็ก ขนาด 1–2 มม. เรียงแถวสม่ำเสมอ
• Vestibular papillomatosis (ในผู้หญิง):
• เป็นติ่งเนื้อเล็กๆ รูปนิ้วที่ปากช่องคลอดและ labia minora
• ต่อมไขมัน (Sebaceous glands) บริเวณ prepuce หรือ labia majora
• มีลักษณะเป็นตุ่มสีเทาขาวหรือเหลือง ขนาดเล็ก เรียงสม่ำเสมอ
• รอยโรคอื่น ที่อาจพบได้ เช่น:
• Epidermoid cysts
• Steatocystomas
• Angiokeratomas บนถุงอัณฑะ
• Herpetic infections แบบ verrucous (ลักษณะคล้ายหูด)

3. การตรวจหาการติดเชื้อ HPV ใต้ผิวหนัง (Subclinical HPV)

• Aceto-whitening test:
• ใช้น้ำส้มสายชู 5% ทาทิ้งไว้ 3–5 นาที
• รอยโรคจะกลายเป็นสีขาว
• การใช้ colposcope เพิ่มความแม่นยำในการตรวจ
• แต่ ไม่เฉพาะเจาะจงกับ HPV เท่านั้น → อาจพบใน:
• Candida vulvitis
• Balanoposthitis
• Psoriasis
• Lichen planus
• Eczematous dermatitis

4. รอยโรคอื่นที่ต้องแยกจากหูดอวัยวะเพศ

• Bowenoid papulosis:
• ตุ่มแดง–น้ำตาล หรือเป็นปื้นคล้าย leukoplakia
• อาจคล้ายหูดหงอนไก่ → ต้องวินิจฉัยแยก
• Erythroplasia of Queyrat:
• ปื้นแดงกำมะหยี่ มีขอบชัดบน glans หรือ vulva
• ต้องแยกจาก:
• Erosive lichen planus
• Zoon balanitis
• Bowen disease:
• ปื้นหรือแผ่นแดง ขาว หรือมีสะเก็ด บน vulva หรือ penis
• พบบ่อยในผู้สูงอายุ
• Extramammary Paget disease:
• ปื้นแดงชัดเจน บริเวณขาหนีบ หัวหน่าว vulva หรือ perianal
• ต้องยืนยันด้วย ลักษณะพยาธิสภาพจำเพาะ

5. มะเร็งอวัยวะเพศหญิง (Vulvar carcinoma)

• แบ่งได้เป็น 2 กลุ่มใหญ่:
1. Basaloid/warty type → สัมพันธ์กับ HPV
• พบบ่อยในหญิงอายุน้อย
• อยู่ใกล้ VIN (หรือ HSIL)
• พบ HPV DNA ชนิดเสี่ยงสูงเกือบ 90% (โดยเฉพาะ HPV-16, 31, 33)
2. Keratinizing SCC → ไม่เกี่ยวข้องกับ HPV
• พบในหญิงสูงอายุ
• มักเกิดร่วมกับ lichen sclerosus และ differentiated VIN
• ไม่ค่อยพบ HPV DNA → เป็นคนละกลุ่มกัน

6. มะเร็งทวารหนัก (Anal SCC)

• มีความหลากหลายทางพยาธิสภาพ:
• ชนิด HPV-positive:
• เกิดในคนอายุน้อย (โดยเฉพาะ MSM หรือหญิงมีพฤติกรรมเสี่ยง)
• มักเป็น basaloid histology
• เกิดใกล้ AIN (anal intraepithelial neoplasia)
• พบ HPV-16, 18, 31, 33
• ชนิด HPV-negative:
• พบบ่อยในผู้ชายสูงอายุ
• มี keratinization สูง
• เกิดจากผิวรอบทวาร ไม่สัมพันธ์กับ AIN

7. มะเร็งองคชาติ (Penile cancer)

• มีความหลากหลายเช่นเดียวกับ vulvar และ anal SCC
• ปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญ:
• ภูมิคุ้มกันบกพร่อง
• เคยเป็นมะเร็งที่เกี่ยวข้องกับ HPV มาก่อน

หูดอวัยวะเพศในเด็ก (Anogenital warts in children)

• หูดชนิดนี้ในเด็กอาจทำให้สงสัยถึง การล่วงละเมิดทางเพศ
• อย่างไรก็ตาม มีลักษณะที่ชี้ให้เห็นว่าอาจไม่ได้เกิดจากการล่วงละเมิด เช่น:
• อายุ น้อยกว่า 3 ปี
• ตำแหน่งของหูดอยู่ ไกลจากรูทวารหรือแคมช่องคลอด
• แม่ของเด็กมีหูดที่อวัยวะเพศ
• ไม่มีหลักฐานของการถูกทำร้ายร่างกายหรือโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์อื่น

Giant condyloma acuminatum หรือ Buschke–Löwenstein tumor

• สงสัยจากการตรวจร่างกายโดยมี:
• ขนาดใหญ่ผิดปกติ
• มี ฝีหรือทวารทางเดินหนอง (fistulas, abscesses)
• ผลทางพยาธิวิทยา (Histology) อาจดูเป็นแผลธรรมดา (bland)
• ทำให้แยกจากหูดธรรมดาขนาดใหญ่ได้ยากในระยะเริ่มต้น
• การวินิจฉัยที่แม่นยำควรประกอบด้วย:
• ภาพถ่ายรังสีความละเอียดสูง (High-resolution imaging) เพื่อดูการลุกลาม
• การตัดชิ้นเนื้อขนาดใหญ่ และทำการตัดสไลด์หลายๆ ส่วน (serial sectioning)
  → เพื่อให้พบการลุกลามเฉพาะที่
  → หรือตรวจเจอส่วนที่มีการเปลี่ยนแปลงเป็น มะเร็งชนิด squamous cell carcinoma (SCC)

หูดในช่องปาก (Oral warts)

• ลักษณะอาจคล้ายกับโรค Heck disease
  → เป็นโรคที่มี ตุ่มนูนในเยื่อบุผิวช่องปากแบบเฉพาะที่ (focal epithelial hyperplasia)
  → พบได้น้อยมากในคนผิวขาว
• ภาวะอื่นที่ควรพิจารณาแยกโรค:
1. Proliferative verrucous leukoplakia:
• มีลักษณะคล้าย oral florid papillomatosis
• ไม่มี HPV DNA
• มีความเสี่ยงสูงในการกลายเป็นมะเร็ง SCC ช่องปาก

2. Leukoedema:
• เป็นคราบขาวเทาใสบนเยื่อบุปาก มีลักษณะเหมือนถูก "กัดกิน"
• พบที่เยื่อบุแก้ม
• จุดเด่น: จางลงเมื่อยืดเยื่อบุแก้ม
3. White sponge nevus:
• โรคพันธุกรรม ผิวเยื่อบุหนาและขาว คล้ายฟองน้ำ
4. Hereditary benign epithelial dyskeratosis:
• ภาวะพันธุกรรมที่มีความผิดปกติของเยื่อบุผิวแบบไม่เป็นอันตราย

🧬 แนวทางทั่วไป (General Considerations)

• ปัจจุบัน ยังไม่มีการรักษาแบบเฉพาะเจาะจงที่สามารถกำจัดเชื้อ HPV ได้โดยตรง
• การรักษาที่มีอยู่เน้นที่การ:
• ทำลายหรือกำจัดรอยโรคที่เห็นได้ชัด
• หรือกระตุ้นให้เกิด ความเป็นพิษต่อเซลล์ที่ติดเชื้อ
• เนื่องจากหูดส่วนใหญ่มักเป็น โรคไม่รุนแรงและสามารถหายได้เอง (self-limited)
  → จึงไม่ควรใช้วิธีที่ทำให้เกิดแผลเป็น
  → การรักษาแบบ "รุนแรงเกินไป" ไม่ทำให้ผลลัพธ์ในระยะยาวดีขึ้น
  → หากจำเป็น สามารถ หยุดการรักษาชั่วคราว ได้
• หูดธรรมดา (common warts) ในเด็กมักจะหายเอง → อาจไม่ต้องรักษา

💡 การรักษาหูดอวัยวะเพศ (Anogenital Warts) พร้อมระดับหลักฐาน

1. ยาที่ผู้ป่วยใช้เองได้ (Patient-applied therapy)

(ต้องหลีกเลี่ยงการทาบริเวณผิวหนังปกติ)

• Podophyllotoxin:
• 0.5% solution, 0.5% gel, 0.15% cream
• ทาวันละ 2 ครั้ง 3 วัน หยุด 4 วัน
• ทำซ้ำได้สูงสุด 4 รอบ (เฉพาะรอยโรค ≤10 cm²)
  หลักฐานระดับ 1
• Imiquimod:
• 5% cream: ทา 3 ครั้ง/สัปดาห์ ทิ้งไว้ 6–10 ชม. นานสุด 16 สัปดาห์
• 3.75% cream: ทา ทุกวัน สูงสุด 8 สัปดาห์
  หลักฐานระดับ 1
• Sinecatechins:
• 10% หรือ 15% ointment
• ทาวันละ 3 ครั้ง สูงสุด 16 สัปดาห์
  หลักฐานระดับ 1
  (อาจทำให้ถุงยางหรือ diaphragm เสื่อมสภาพได้)

2. การรักษาในคลินิก (In-office therapies)

• Cryotherapy (พ่นไนโตรเจนเหลว หรือใช้หัวสัมผัสเย็น)
  หลักฐานระดับ 1
• Trichloroacetic acid (TCA) หรือ Bichloroacetic acid (BCA) ความเข้มข้น 80%–90%
  หลักฐานระดับ 1
• Electrosurgery (จี้ไฟฟ้า)
  หลักฐานระดับ 1
• ตัดด้วยกรรไกร, shaving, หรือ curettage
  หลักฐานระดับ 1
• เลเซอร์ (CO₂, PDL, Nd:YAG)
  หลักฐานระดับ 2
• ผ่าตัดแบบ excision
  หลักฐานระดับ 3

3. ข้อควรพิจารณาเพิ่มเติม

• ถ้ามี หูดบริเวณทวารหนักภายนอก
  → ควรพิจารณาตรวจหาหูด ภายในทวารหนัก ด้วย (anoscopy)
• การรักษาเพิ่มเติมตามรายงานจาก case series:
• 5-fluorouracil 5% cream
• Cidofovir แบบทา (1%–3%) หรือ ฉีดในรอยโรค (15 mg/ml)
• Photodynamic therapy

📌 ระดับความน่าเชื่อถือของข้อมูลทางวิชาการ (Grading of Evidence)

• (1): ข้อมูลจากการทดลองแบบควบคุม (prospective controlled trial)
• (2): ข้อมูลจากการศึกษาย้อนหลังหรือเคสจำนวนมาก (retrospective study/large case series)
• (3): ข้อมูลจากรายงานผู้ป่วยไม่กี่ราย (small case series/case report)

⚠️ หูดที่อวัยวะเพศ (Genital warts)

• หูดที่อวัยวะเพศ อาจก่อให้เกิดความผิดรูป (disfiguring) และ สร้างภาระทางจิตใจอย่างมีนัยสำคัญ
• การติดเชื้อ HPV มักเป็นแบบ กระจายหลายตำแหน่ง (multifocal) และ พบได้ทั่วทั้งระบบทางเดินปัสสาวะและอวัยวะสืบพันธุ์ส่วนล่าง (anogenital tract)
• มักมี รอยโรคใต้ผิวหนัง (subclinical lesions) ที่ไม่สามารถมองเห็นด้วยตาเปล่า

🔄 การกลับเป็นซ้ำและการติดต่อ

• ไม่ว่าการรักษาจะใช้วิธีใดก็ตาม อัตราการกลับมาเป็นซ้ำยังคงสูง (25%–65%)
• ยังไม่มีหลักฐานชัดเจนว่า การรักษาเหล่านี้ ช่วยลดอัตราการแพร่เชื้อ ไปยังคู่นอนได้

✅ แนวทางลดการแพร่เชื้อ

• การจำกัดจำนวนคู่นอน เป็นวิธีที่มีประสิทธิภาพสูงสุดในการลดการแพร่เชื้อ
• การใช้ถุงยางอนามัย:
• อาจมีประโยชน์ในการ ส่งเสริมการหายของหูดแบนที่อวัยวะเพศชาย
• และ ช่วยลดความรุนแรงของรอยโรคปากมดลูก (CIN)
• รวมถึง เร่งการกำจัดเชื้อ HPV ในคู่ที่ติดเชื้อชนิดเดียวกัน

🕐 ข้อจำกัดของการรักษา

• ใช้เวลานาน
• อาจก่อความไม่สบายตัว
• รักษาได้เฉพาะ หูดที่มองเห็นได้ และ รอยโรคที่มีความเสี่ยงสูงต่อการกลายเป็นมะเร็ง (intraepithelial neoplasia)

🧾 สรุปการรักษาหูดอวัยวะเพศ

• ประกอบด้วยแนวทาง:
• ทำลายรอยโรค (Destructive)
• ยับยั้งการเจริญของเซลล์ (Antiproliferative)
• กระตุ้นภูมิคุ้มกัน (Immunomodulatory)

🔥 การรักษาแบบทำลายเฉพาะที่ (Local Destructive Therapy)

✅ แนวทางหลักในการรักษาหูดอวัยวะเพศ

รวมถึง:

• การจี้เย็น (Cryotherapy) ด้วยไนโตรเจนเหลว
• การทากรด TCA หรือ BCA (Trichloroacetic / Bichloroacetic Acid)
• การจี้ไฟฟ้า (Electrosurgery)
• การตัดออกด้วยกรรไกร (scissor/shave excision), การขูด (curettage)
• เลเซอร์ (CO₂, PDL, Nd:YAG)
• การผ่าตัดเอาออก (Surgical excision)

⚠️ หากจำเป็นต้องใช้ยาชา มักใช้เฉพาะที่หรือฉีดเฉพาะจุดได้ แต่ในเด็กหรือรอยโรคขนาดใหญ่อาจต้องดมยาสลบ

การใช้เลเซอร์ยังมีประโยชน์กับรอยโรคก่อนมะเร็งในช่องคลอด, ปากช่องคลอด และทวารหนัก
ควรป้องกันการสูดฝุ่นละออง (aerosol plume) ที่อาจมีเชื้อ HPV โดยเฉพาะขณะใช้เลเซอร์หรือไฟฟ้าจี้

🧪 กรด TCA 80–90%

• ใช้งานได้สะดวกในคลินิก
• ทำลายเนื้อเยื่อเฉพาะที่
• ไม่ดูดซึมเข้าสู่ระบบร่างกาย จึงปลอดภัยในหญิงตั้งครรภ์
• อาจเกิดแผลเป็นหากทำให้ผิวหนังชั้นหนังแท้ (dermis) บาดเจ็บ

❄️ Cryotherapy (ไนโตรเจนเหลว)

• ราคาไม่แพง, มีประสิทธิภาพ, ปลอดภัยในหญิงตั้งครรภ์, ไม่ต้องใช้ยาชา
• เป็นการรักษาบรรทัดแรกในคลินิก (first-line)
• ใช้ไม้พันสำลี, เครื่องพ่น, หรือหัว cryoprobe
• ใช้วิธี แช่แข็ง–ละลาย 2 รอบ ควบคุมด้วยสายตา → ทำให้หูดตาย อาจเกิดตุ่มพอง

รักษาหลายครั้ง → อัตราหาย 75–85%
อัตราเป็นซ้ำ 20–40%

🧴 หูดที่ผิวหนัง (Cutaneous Warts)

🧼 กรดซาลิไซลิก/แลคติกในคอลลอเดียน

• ใช้ทาทุกวัน นาน 3–4 เดือน
• ลอก stratum corneum ออกก่อนทา
• ทาวาสลีนรอบๆ เพื่อกันกัดผิวปกติ
• ลดอาการปวดในหูดฝ่าเท้า (myrmecia) ได้โดยการโกนผิวหนาออกจนเลือดซิบจากเส้นเลือดฝอย

🧊 จี้เย็นหูดฝังลึก / รอบเล็บ

• อัตราหายเท่าหรือดีกว่ากรดซาลิไซลิก (มี RCT สนับสนุน)
• ผลิตภัณฑ์แช่แข็งแบบ OTC (e.g. dimethyl ether + propane) มีประสิทธิภาพต่ำกว่า

⚠️ ระวัง “หูดวงแหวน” (doughnut wart) หากจี้เฉพาะตรงกลางหรือใช้ cantharidin โดยไม่แตะขอบ

🛠️ อื่น ๆ:

• ขูดออก (curettage), ตัดกรรไกร, จี้ไฟฟ้า, เลเซอร์ CO₂, Nd:YAG, pulsed dye
• อาจใช้ร่วมกับการทายาเพื่อ ลดโอกาสกลับเป็นซ้ำ

💊 ยาทำลายเซลล์เฉพาะที่และฉีดเข้ารอยโรค (Topical & Intralesional Cytotoxic Therapy)

🚫 Podophyllin (เรซินจากราก May apple)

• ไม่แนะนำแล้วเนื่องจาก พิษสูง → ตาย, แท้ง, พิการ
• ไม่มีประสิทธิภาพสูง

✅ Podophyllotoxin 0.5% (สารออกฤทธิ์จาก Podophyllin)

• ทาเองวันละ 2 ครั้ง 3 วัน → หยุด 4 วัน → ทำซ้ำเป็นรอบ
• ไม่มีพิษสะสมในระบบ
• ผลข้างเคียง: แดง, ถลอก
• มีงานวิจัย meta-analysis พบว่าประสิทธิภาพสูงกว่า Imiquimod 5%, แต่มีผลข้างเคียงมากกว่า
• ❌ ห้ามใช้ในหญิงตั้งครรภ์

⚠️ หูดบริเวณท่อปัสสาวะ (Urethral warts)

• รักษายาก เสี่ยงตีบ (stenosis)
• อาจใช้ 5-FU 5% cream สัปดาห์ละ 2 ครั้ง
• ยังใช้รักษา intraepithelial neoplasia ได้ แต่จำกัดโดยผลข้างเคียงที่อักเสบ

👶 เด็กและผู้ใหญ่:

• 5-FU 5% + กรดซาลิไซลิก ใต้ occlusion → มีรายงานว่าได้ผลดี
• หรือฉีด 5-FU เข้าหูดโดยตรง (intralesional)

💉 Bleomycin intralesional

• ใช้ในหูดดื้อยา
• เจ็บ และอาจทำให้เนื้อตายมาก

ยากลุ่มกระตุ้นภูมิคุ้มกันเฉพาะที่ (Topical Immunomodifiers)

อิมิควิโมด (Imiquimod) เป็นสารในกลุ่มอิมิดาโซควิโนลีนที่มีฤทธิ์กระตุ้นระบบภูมิคุ้มกัน โดยได้รับการอนุมัติจากองค์การอาหารและยาแห่งสหรัฐอเมริกา (FDA) ให้ใช้รักษาหูดหงอนไก่ (condylomata acuminata) แบบทาภายนอก
กลไกการออกฤทธิ์: อิมิควิโมดมีปฏิกิริยากับ Toll-like receptors 7 และในระดับน้อยกว่าคือ receptor 8 ซึ่งกระตุ้นให้โมโนไซต์และมาโครฟาจหลั่งไซโตไคน์ เช่น

• อินเตอร์เฟอรอน-อัลฟา (IFN-α)
• อินเตอร์ลิวคิน-12 (IL-12)
• Tumor necrosis factor (TNF)
  รวมถึงกระตุ้นเซลล์ dendritic ซึ่งทำหน้าที่เสนอแอนติเจนต่อระบบภูมิคุ้มกัน

ประสิทธิภาพในการรักษา:

• ในการศึกษาทางคลินิกแบบสุ่ม (randomized), ปกปิดสองทาง (double-blind) และควบคุมด้วยยาหลอก พบว่า 50% ของผู้ที่ใช้ครีมอิมิควิโมด 5% หายจากหูดอวัยวะเพศโดยสมบูรณ์ เทียบกับเพียง 11% ในกลุ่มที่ใช้ยาหลอก
• อัตราการกลับเป็นซ้ำต่ำ (<15%) ในทั้งสองกลุ่ม
• ประสิทธิภาพการตอบสนองดีกว่าในหูดที่อยู่ในเยื่อบุ เช่น หูดบริเวณอวัยวะเพศหญิง และปลายอวัยวะเพศชายที่ไม่ได้ขลิบ ซึ่งบ่งชี้ว่าการซึมผ่านของตัวยาผ่านชั้น stratum corneum เป็นปัจจัยสำคัญ
• การศึกษาในภายหลังยืนยันว่าอิมิควิโมดช่วยลดปริมาณไวรัส (viral load) โดยอาจเกิดจากการกระตุ้นภูมิคุ้มกันแบบเซลลูลาร์

เปรียบเทียบกับการรักษาอื่น:

• การเปรียบเทียบโดยตรงระหว่าง อิมิควิโมด กับ การทำ cryotherapy พบว่า:
• อิมิควิโมดให้ผลตอบสนองเร็วกว่า
• cryotherapy มีประสิทธิภาพสูงกว่าเล็กน้อย
• ทั้งสองวิธีมีอัตราการกลับเป็นซ้ำใกล้เคียงกัน
• ในทางปฏิบัติ นิยมใช้ การทำลายหูดโดยแพทย์ก่อน แล้วให้ผู้ป่วยใช้ อิมิควิโมดต่อที่บ้าน ซึ่งให้ผลดีกว่าใช้วิธีใดวิธีหนึ่งเพียงอย่างเดียว

การประยุกต์ใช้เพิ่มเติม:

• อิมิควิโมดมีการพัฒนาเป็น ยาเหน็บหรือผ้าอนามัยแบบสอด ทางทวาร เพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำของหูดหลังการผ่าตัด หรือใช้เป็นการรักษาหลักสำหรับ หูดบริเวณทวาร และ AIN (anal intraepithelial neoplasia) เพื่อลดความเสี่ยงของการเกิดแผลเป็นหรือทวารแคบหลังการผ่าตัด

การรักษาหูดผิวหนังเรื้อรัง:

• ในผู้ป่วยภูมิคุ้มกันต่ำ 14 รายที่มีหูดเรื้อรังบริเวณมือและเท้า:
• ใช้อิมิควิโมด 5% ทา 3 ครั้ง/สัปดาห์ 8 สัปดาห์ → ทาทุกวัน 8 สัปดาห์ → ทาทุกวันแบบปิด occlusion อีก 8 สัปดาห์
• พบอัตราการตอบสนอง 36% เทียบกับเพียง 7% ในฝั่งที่ไม่ได้รับยา
• มีรายงานการใช้สำเร็จในหูดทั่วไปและหูดแบนในผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันปกติ

การใช้ร่วมกับการปิด occlusion, หรือใช้ ควบคู่กับกรดซาลิไซลิกหรือ cryotherapy อาจช่วยเพิ่มการซึมผ่านของยา โดยเฉพาะอย่างยิ่งในบริเวณที่หนา เช่น ฝ่ามือและฝ่าเท้า

ผลข้างเคียง:

• ระคายเคืองผิวบริเวณที่ทา เช่น แดง อักเสบ หรือเกิดแผลถลอก
• อาจต้องเว้นช่วงไม่ทายาเป็นบางช่วง
• ราคาสูงกว่าการรักษาหูดด้วยวิธีอื่น

Sinecatechins 15% Ointment

• เป็นยาทาภายนอกสกัดจากใบชาเขียว ซึ่งมีคุณสมบัติ กระตุ้นภูมิคุ้มกัน และ ต้านการเจริญของเซลล์
• ได้รับการอนุมัติให้ใช้รักษาหูดบริเวณอวัยวะเพศและทวารหนัก
• ใช้ วันละ 3 ครั้ง นานสูงสุด 16 สัปดาห์
• จากการศึกษาแบบสุ่มและปกปิดสองทาง:
• ผู้ใช้ยาหายจากหูด ~55%
• กลุ่มควบคุม (ใช้ยาหลอก) หาย 35%
• ผลข้างเคียงที่พบได้บ่อยคือ การระคายเคืองผิวหนัง

ยากระตุ้นภูมิคุ้มกันแบบทั่วร่าง (Systemic Immunomodifiers)

อินเตอร์เฟอรอน (Interferons)
มีการนำมาใช้ทั้งแบบทาภายนอก, ฉีดเข้ารอยโรคโดยตรง (intralesional), และฉีดเข้าสู่ร่างกาย (systemic) เพื่อรักษาหูดที่อวัยวะเพศในการศึกษาทางคลินิกแบบควบคุม แต่พบว่า ผลลัพธ์ไม่สม่ำเสมอและไม่แน่นอน

• การรักษาแบบ systemic (ทั้งตัว) มีค่าใช้จ่ายสูงและมีผลข้างเคียงที่ขึ้นอยู่กับขนาดยา จึง ไม่แนะนำให้ใช้เป็นแนวทางรักษาทั่วไป
• อย่างไรก็ตาม อาจใช้เป็นทางเลือกเสริม หรือในกรณีรักษาล้มเหลวจากวิธีอื่นในผู้ป่วยบางราย
• ล่าสุด มีรายงานว่า pomalidomide ขนาดต่ำ สามารถช่วยให้รอยโรค HSIL ที่ทวารหนักซึ่งเกี่ยวข้องกับ HPV ดีขึ้นหรือหายได้

ภูมิคุ้มกันบำบัด (Immunotherapy)

งานวิจัยในปัจจุบันแสดงให้เห็นชัดเจนว่า ระบบภูมิคุ้มกันแบบเซลล์ (cellular immune response) มีบทบาทสำคัญในการกำจัดหูด ซึ่งส่งผลให้มีการพัฒนาแนวทางภูมิคุ้มกันบำบัด ทั้งแบบ ทาภายนอก และ ฉีดเข้าแผล โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีหูดหลายตำแหน่งหรือเรื้อรัง

ตัวอย่างจากการศึกษา:

• ในการศึกษาขนาดใหญ่แบบไม่ควบคุม
• เด็กและผู้ใหญ่จำนวน 154 ราย ที่มีหูดฝ่ามือฝ่าเท้าเรื้อรัง ได้รับการกระตุ้นภูมิคุ้มกันโดยทา diphenylcyclopropenone (DPCP) 2% เพื่อทำให้ผิวหนังไวต่อการกระตุ้น แล้วตามด้วยการทา DPCP ความเข้มข้น 0.5%–4% ทุก 3 สัปดาห์ อย่างน้อย 6 ครั้ง
• พบว่า อัตราหายขาด 88% หลังจากการรักษาเฉลี่ย 6 เดือน
• ผลข้างเคียงมีเฉพาะในตำแหน่งทายา เช่น คัน พอง หรือมีผื่นแบบผิวหนังอักเสบ
• สารกระตุ้นภูมิคุ้มกันอื่น ๆ เช่น SADBE (squaric acid dibutyl ester) ก็ให้ผลคล้ายกัน โดยมีการใช้ตั้งแต่วันละครั้งจนถึงเดือนละครั้ง (ส่วนใหญ่ใช้สัปดาห์ละ 2 ครั้ง)
• ยังพบว่า หูดที่ไม่ได้รับการรักษาโดยตรงก็สามารถยุบตัวได้ ซึ่งบ่งบอกถึงการกระตุ้นภูมิคุ้มกันแบบระบบ

การฉีดแอนติเจนเข้าแผล (Intralesional Antigen Immunotherapy):

• แอนติเจนจาก Candida, Trichophyton และ/หรือ mumps ซึ่งปกติใช้ในการทดสอบภูมิแพ้ทางผิวหนัง สามารถนำมาใช้ฉีดเข้าหูดได้
• ในการศึกษาทางคลินิกแบบสุ่มควบคุม:
• กลุ่มที่ได้รับแอนติเจนมีอัตราหายของหูด ทั้งบริเวณที่ฉีดและบริเวณอื่นที่ไม่ได้ฉีด สูงกว่ากลุ่มที่ได้รับยาหลอกอย่างมีนัยสำคัญ
• อัตราการหายของหูดที่ฉีด: 60% เทียบกับ 22%
• อัตราการหายของหูดที่ไม่ได้ฉีด: 41% เทียบกับ 19%
• มีรายงานถึงการใช้ ภูมิคุ้มกันบำบัดทั้งแบบทาและฉีด ในการรักษาหูดแบนและหูดที่อวัยวะเพศ โดยได้ผลดีเช่นกัน

ยาต้านไวรัส (Antiviral Agents)

Cidofovir เป็นสารกลุ่ม acyclic nucleoside phosphonate ที่มีฤทธิ์กว้างต่อไวรัส DNA หลายชนิด เช่น HSV และ Molluscum contagiosum โดยได้รับการรับรองสำหรับรักษา cytomegalovirus retinitis ในผู้ป่วยเอดส์

• แม้จะมีความเสี่ยงต่อ พิษต่อไต, การใช้ cidofovir แบบ systemic สามารถช่วยรักษา รอยโรคจาก HPV ได้ เช่น หูดผิวหนังขนาดใหญ่ และ recurrent respiratory papillomatosis (RRP) ที่มีปอดเกี่ยวข้อง
• มีรายงานการใช้ ฉีด cidofovir เข้ารอยโรค (15 mg/ml saline) และ ทาเฉพาะที่ (1%–3%) ในรูปแบบครีม ขี้ผึ้ง หรือเจล ให้ผลดีในผู้ป่วยทั้งที่มีภูมิคุ้มกันปกติและบกพร่อง เช่น HIV

ยาเรตินอยด์ (Retinoids)

เรตินอยด์มีผลต่อการเปลี่ยนแปลงและการแบ่งตัวของเซลล์เคราติโนไซต์ ซึ่งอาจ ยับยั้งการจำลองตัวและการประกอบของไวรัส HPV

• มีรายงานว่าการใช้ยาเรตินอยด์รับประทาน เช่น acitretin หรือ isotretinoin สามารถ ลดขนาดหูดผิวหนังหรือหูดที่อวัยวะเพศขนาดใหญ่ ได้ทั้งในผู้ป่วยปกติและภูมิคุ้มกันบกพร่อง
• หูดแบน (flat warts) สามารถรักษาได้สำเร็จด้วยการใช้ tretinoin หรือ tazarotene แบบทา

แอนติบอดีต่อ PD-1/PD-L1 (Anti-PD-1/PD-L1 Antibodies)

ลักษณะก้าวร้าวของมะเร็งที่เกี่ยวข้องกับ HPV ส่วนหนึ่งเกิดจาก การหลบเลี่ยงภูมิคุ้มกันของร่างกาย โดยการแสดงโปรตีน PD-L1 ซึ่งไปจับกับ PD-1 บนเซลล์ T ทำให้ ลดความสามารถของภูมิคุ้มกันในการฆ่าเซลล์มะเร็ง

• PD-L1 พบใน 35%–95% ของมะเร็งปากมดลูก ที่เกี่ยวข้องกับ HPV และอาจมีบทบาทสำคัญต่อการเติบโตและกระจายของเนื้องอก
• จากการศึกษาทางคลินิกหลายรายการ พบว่า ผู้ป่วยที่ได้รับยากลุ่ม Anti-PD-1/PD-L1 มีอัตราการตอบสนองต่อการรักษาและการรอดชีวิตที่สูงขึ้น โดยเฉพาะเมื่อมีการคัดเลือกตามสถานะ HPV และการแสดง PD-L1
• FDA ได้อนุมัติให้ใช้ pembrolizumab ร่วมกับเคมีบำบัด สำหรับ มะเร็งปากมดลูกระยะลุกลามที่มีการแสดง PD-L1 และให้ใช้เดี่ยว ๆ ใน มะเร็งศีรษะ-คอระยะลุกลามที่ไม่สามารถผ่าตัดได้

ประเด็นพิเศษ: Intraepithelial Neoplasias และหญิงตั้งครรภ์

• เนื้องอก Buschke–Löwenstein และ verrucous carcinomas ควรได้รับการวินิจฉัยตั้งแต่เนิ่น ๆ เพื่อผ่าตัดแบบกว้าง ซึ่งเป็นทางรักษาหลักแม้มีอัตรากลับมาเป็นซ้ำสูง
• ในผู้ป่วยปลูกถ่ายอวัยวะและติดเชื้อ HIV, หูดมักดื้อต่อการรักษาทั่วไป แนะนำการผ่าตัดร่วมกับการรักษาแบบไม่รุกรานในกรณีที่เป็นซ้ำ
• มีข้อมูลว่าการใช้ imiquimod ทาเฉพาะที่ สามารถลดพื้นที่ของหูดในผู้ติดเชื้อ HIV ได้มากกว่า 50% ในผู้ป่วย 38% และยังใช้รักษา VIN และ AIN ได้
• ในหญิงตั้งครรภ์ หูดอาจโตขึ้นได้ การรักษาที่ปลอดภัย ได้แก่ การผ่าตัด, cryotherapy, ทา TCA, และเลเซอร์ ส่วน podophyllin และ podophyllotoxin ห้ามใช้เด็ดขาดเพราะมีผลก่อความพิการต่อทารกในครรภ์

Intraepithelial Neoplasias

(เช่น Bowenoid papulosis, Erythroplasia of Queyrat, Bowen disease)

• มักต้องรักษาเชิงรุกมากกว่าหูดธรรมดา
• จำเป็นต้อง ตัดชิ้นเนื้อ (biopsy) ก่อนรักษาเพื่อตรวจหาการลุกลาม
• สำหรับผู้ป่วยอายุน้อย เช่น <45 ปี อาจเลือกใช้วิธีทำลายผิวเผิน เช่น cryotherapy หรือเลเซอร์ เพื่อลดความเสี่ยงต่อการเสียโฉม
• ในผู้ป่วยที่ภูมิคุ้มกันปกติและอายุน้อยกว่า 35 ปี bowenoid papulosis มักเป็นโรคที่ไม่รุนแรงและหายได้เอง แต่อย่างไรก็ตามควรเฝ้าระวังการกลับมาเป็นซ้ำอย่างใกล้ชิด

วัคซีน HPV

เมื่อประมาณสามทศวรรษก่อน มีการใช้เทคโนโลยีดีเอ็นเอรีคอมบิแนนท์ (recombinant DNA) เพื่อสร้างวัคซีนป้องกันชนิดซับยูนิต โดยใช้โปรตีนแคปซิดหลัก L1 ของไวรัส ซึ่งสามารถประกอบตัวเองเป็นแคปซิดเปล่าเรียกว่า ไวรัสเลียนแบบ (virus-like particles หรือ VLPs)

VLPs เหล่านี้มีลักษณะทางรูปร่างและคุณสมบัติทางภูมิคุ้มกันคล้ายไวรัสธรรมชาติ และมีแอนติเจนที่สามารถถูกทำลายโดยแอนติบอดีชนิด neutralizing บนผิวของมัน แต่ที่สำคัญคือ ไม่มี DNA ของไวรัสที่ก่อมะเร็ง และไม่สามารถแบ่งตัวได้ จึงมีความปลอดภัยสูง

เมื่อให้วัคซีน VLP ทางระบบ (เช่น ฉีดเข้ากล้าม) จะกระตุ้นให้ร่างกายสร้างแอนติบอดีชนิด neutralizing ที่มีระดับสูง คงทนนาน และจำเพาะต่อสายพันธุ์ของ HPV ที่ใช้ในวัคซีน

ในการทดลองในสัตว์หลายชนิด วัคซีนสามารถป้องกันการติดเชื้อ HPV ทั้งที่ผิวหนังและเยื่อบุได้อย่างมีประสิทธิภาพสูง และเมื่อทดลองในมนุษย์ระยะที่ I/II ก็พบว่าไม่มีพิษและกระตุ้นภูมิคุ้มกันได้อย่างดีเยี่ยม

จากผลลัพธ์ที่น่าพอใจนี้ จึงมีการดำเนินการทดลองทางคลินิกขนาดใหญ่เพื่อประเมินความปลอดภัยและประสิทธิผลของวัคซีน 2 ชนิดในการป้องกันการติดเชื้อ HPV ที่อวัยวะเพศและรอยโรคที่เกี่ยวข้องในหญิงสาววัยรุ่น ได้แก่:

1. วัคซีนชนิด 4 สายพันธุ์ (Gardasil®; Merck) ครอบคลุม HPV สายพันธุ์ 6, 11, 16, 18
2. วัคซีนชนิด 2 สายพันธุ์ (Cervarix®; GlaxoSmithKline) ครอบคลุม HPV สายพันธุ์ 16, 18

เกณฑ์ประเมินผลของการศึกษา ได้แก่:

• การตรวจพบ DNA ของ HPV
• การเกิดรอยโรคผิดปกติของเซลล์เยื่อบุผิว (squamous intraepithelial lesions)
• การเกิดหูดหงอนไก่ (สำหรับวัคซีนชนิด 4 สายพันธุ์)

ผลการศึกษาพบว่า วัคซีนสามารถป้องกันการติดเชื้อ HPV ที่มีในวัคซีนได้มากกว่า 90% และสามารถป้องกันการเกิดหูดหงอนไก่ รวมถึง CIN, VaIN, VIN ทั้งระดับต่ำและสูง ได้ถึง 100% โดยประสิทธิผลนี้คงอยู่ได้อย่างน้อย 10 ปี

นอกจากนี้ วัคซีนชนิด 4 สายพันธุ์ยังสามารถป้องกันหูดที่อวัยวะเพศในผู้ชายและ AIN ได้เกือบ 90% และจากการติดตามหลังการตลาด พบว่า ระดับแอนติบอดียังคงที่อย่างน้อย 10 ปี ซึ่งบ่งชี้ว่าร่างกายมีการสร้างเซลล์ B ความจำ (B cell memory) ที่แข็งแรง

ในกลุ่มเด็กหญิงและชายอายุ 10–15 ปีที่ได้รับวัคซีน พบว่า มากกว่า 99% มีการสร้างภูมิคุ้มกัน (seroconversion) และระดับแอนติบอดียังสูงกว่าผู้หญิงอายุ 16–23 ปีอีกด้วย

เนื่องจากวัคซีน HPV เชิงพาณิชย์ 2 ชนิดแรก (Cervarix® และ Gardasil®) มีส่วนประกอบของ VLPs จากสายพันธุ์ HPV-16 และ HPV-18 ซึ่งเป็นสายพันธุ์เสี่ยงสูง (high-risk types) จึงสามารถให้ ภูมิคุ้มกันต่อมะเร็งปากมดลูกและรอยโรค CIN ระดับสูงได้ประมาณ 70% อย่างไรก็ตาม วัคซีนทั้งสองอาจให้การป้องกันข้ามบางส่วน (limited cross-protection) กับสายพันธุ์ใกล้เคียง เช่น HPV-31, -33 และ -45

ต่อมา มีการพัฒนาและอนุมัติ วัคซีนชนิด 9 สายพันธุ์ (Gardasil®9) ซึ่งมี VLPs ครอบคลุม HPV สายพันธุ์ 6, 11 (สายพันธุ์เสี่ยงต่ำ ก่อหูด) และ 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58 (สายพันธุ์เสี่ยงสูงที่เกี่ยวข้องกับมะเร็ง) รวมแล้วครอบคลุม HPV เสี่ยงสูง 7 สายพันธุ์ซึ่งพบใน มะเร็งปากมดลูกถึง ~90%

ข้อควรระวัง: แม้วัคซีนจะมีประสิทธิภาพสูง แต่ไม่สามารถป้องกันได้ 100% ดังนั้น ผู้หญิงที่ได้รับวัคซีนแล้วควรเข้ารับการตรวจแปปสเมียร์ (Pap smear) อย่างต่อเนื่อง

ในช่วง 15 ปีที่ผ่านมา มีวัคซีน HPV ถูกนำมาใช้ทั่วโลก 3 ชนิด โดยมีเป้าหมายเพื่อให้เด็กและวัยรุ่นได้รับการฉีดอย่างครอบคลุม โดย อายุที่แนะนำคือ 11–12 ปี (ก่อนเริ่มกิจกรรมทางเพศ และขณะที่ร่างกายตอบสนองภูมิคุ้มกันได้ดีที่สุด) สำหรับผู้ที่ยังไม่ได้ฉีดในช่วงวัยนั้น CDC แนะนำให้ฉีด "เก็บตก" ได้ถึงอายุ 26 ปี

ตัวอย่างจากออสเตรเลีย: หลังจากเริ่มโครงการฉีดวัคซีนชนิด 4 สายพันธุ์ในหญิงและหญิงสาวโดยครอบคลุม 70% ของประชากร:

• พบว่า หูดอวัยวะเพศในผู้หญิงและชายอายุน้อยกว่า 21 ปีแทบจะหายไป
• อัตราการเกิดรอยโรคระดับสูงที่ปากมดลูกลดลงอย่างมีนัยสำคัญ
  ซึ่งแสดงให้เห็นถึง ประสิทธิผลของวัคซีนในระดับประชากร

Gardasil®9 ได้รับการอนุมัติจาก FDA สำหรับหญิงและชายอายุ 9–45 ปี เพื่อป้องกัน:

• หูดอวัยวะเพศ
• มะเร็งปากมดลูก, ช่องคลอด, ปากช่องคลอด
• มะเร็งทวารหนัก
• มะเร็งศีรษะและลำคอที่เกี่ยวข้องกับ HPV

หมายเหตุ: วัคซีนชนิด 2 และ 4 สายพันธุ์ (Cervarix®, Gardasil®) ได้ถูกถอนออกจากตลาดสหรัฐฯ เนื่องจากความต้องการลดลง แต่ยังมีใช้อยู่ในประเทศอื่น

สำหรับผู้ใหญ่ที่อายุ 27–45 ปีที่ยังได้รับวัคซีนไม่ครบ CDC พิจารณาให้การฉีดวัคซีนเป็นทางเลือก (optional) เนื่องจากคนกลุ่มนี้ มีแนวโน้มสูงที่จะได้รับเชื้อ HPV ไปแล้วบางส่วน

เนื่องจากวัคซีน HPV ไม่มีฤทธิ์ในการรักษา (therapeutic efficacy) ต่อการติดเชื้อหรือโรคที่เกิดขึ้นแล้ว การฉีดวัคซีนให้กับผู้สูงอายุจึง ให้ประโยชน์น้อยลงอย่างชัดเจน จนถึงปัจจุบัน ยังไม่มีการศึกษาที่ควบคุมด้วยการสุ่มแบบมีการให้ยาหลอก (randomized, placebo-controlled trials) ที่แสดงให้เห็นว่าวัคซีน HPV ที่ได้รับอนุญาตแล้วสามารถรักษาหูดที่อวัยวะเพศ หูดผิวหนัง หรือหูดที่กล่องเสียงได้

แม้ว่าการฉีดวัคซีนในผู้ชาย (เช่น Gardasil®) จะ ไม่คุ้มค่าเท่าการฉีดในผู้หญิงในเชิงเศรษฐศาสตร์ แต่ก็มีแนวโน้มที่จะช่วยเพิ่ม ประสิทธิภาพของวัคซีนในระดับประชากร (herd immunity) นอกจากนี้ ยังคาดว่าการฉีดวัคซีนจะ ลดอุบัติการณ์ของโรคผิดปกติและมะเร็งทวารหนักได้อย่างมาก โดยเฉพาะในกลุ่มชายที่มีเพศสัมพันธ์กับชาย (MSM) รวมทั้งคาดว่าจะลด อุบัติการณ์ของมะเร็งช่องปากและคอหอย (oropharyngeal cancer) ได้ประมาณหนึ่งในสาม

ในปี ค.ศ. 2020 องค์การอนามัยโลก (WHO) ได้เปิดตัว ยุทธศาสตร์ 90-70-90 เพื่อขจัดมะเร็งปากมดลูกในระดับโลก โดยมีเป้าหมาย:

• ฉีดวัคซีนให้เด็กหญิง 90% ก่อนอายุ 15 ปี
• ตรวจคัดกรอง (Pap smear/HPV test) ผู้หญิง 70% ภายในอายุ 35 ปี และอีกครั้งในอายุ 45 ปี
• รักษาผู้หญิงที่มีรอยโรคก่อนเป็นมะเร็งหรือเป็นมะเร็งแล้วให้ได้ 90%

ปัจจุบัน วัคซีน HPV ได้รับการอนุมัติให้ใช้ในรูปแบบ 2 หรือ 3 เข็ม ขึ้นอยู่กับอายุของผู้รับวัคซีน อย่างไรก็ตาม ยังมีข้อสงสัยเกี่ยวกับ:

• ระยะเวลาการป้องกันที่แท้จริงของวัคซีน
• ประสิทธิภาพในการป้องกันแบบข้ามสายพันธุ์ (cross-protection) เมื่อให้เพียง 2 เข็ม (หรือ 1 เข็ม) เทียบกับ 3 เข็ม

จนถึงปัจจุบัน ได้มีการใช้วัคซีน HPV ไปแล้วหลายร้อยล้านโดสทั่วโลก และยังคงมี ข้อมูลความปลอดภัยที่ดี นอกจากนี้ ยัง ไม่พบปรากฏการณ์ที่สายพันธุ์ HPV อื่น (ที่ไม่รวมอยู่ในวัคซีน) เข้ามาแทนที่

ข้อมูลจากการศึกษาอย่างต่อเนื่องจะช่วยตอบคำถามสำคัญเพิ่มเติม เช่น:

• ควรฉีดกระตุ้นเมื่อใด (หากจำเป็น)
• ประโยชน์ระยะยาวในการป้องกันการติดเชื้อซ้ำ
• ประโยชน์ของการใช้การทดสอบ surrogate (เช่น pseudovirion assay) เพื่อตรวจหาภูมิคุ้มกัน
• ปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับการป้องกันโรคในระดับประชากร (correlates of protection)

แนวทางทางเลือกในการพัฒนาวัคซีน HPV ที่ครอบคลุมสายพันธุ์ได้กว้างขึ้น

ได้มีการใช้เทคโนโลยีพันธุวิศวกรรมเพื่อพัฒนาอนุภาคเลียนแบบไวรัส (virus-like particles: VLPs) ที่สร้างจากโปรตีนเปลือกนอกหลัก L1 ซึ่งยัง แสดงแอนติเจนร่วมที่พบในโปรตีนเปลือกนอกย่อย L2 (เช่น เปปไทด์ "RG1" ซึ่งเป็นบริเวณที่มีการอนุรักษ์สูงของโปรตีน L2 ของ HPV-16 ซึ่งมีบทบาทในการสร้างภูมิคุ้มกันแบบ cross-neutralization)

วัคซีนแบบ RG1-VLP ของ HPV-16 ได้แสดงผลการป้องกันกว้างขวางต่อ HPV ที่เสี่ยงสูงชนิดที่อยู่ในเยื่อบุ แทบทั้งหมดใน แบบจำลองสัตว์ทดลอง อีกทั้งยังสามารถสร้างภูมิคุ้มกันที่ ป้องกันข้ามสายพันธุ์ (cross-protection) ต่อ HPV ชนิดที่เสี่ยงต่ำ ชนิดที่พบบ่อยในผิวหนัง (HPV-2, -27, -57, -3) รวมถึง HPV กลุ่ม β ที่ก่อมะเร็งได้ (HPV-5, -8)

ภายใต้โครงการ PREVENT ของสถาบันมะเร็งแห่งชาติสหรัฐฯ (NCI) มีการวางแผนดำเนินการทดลองวัคซีน RG1-VLP ในมนุษย์ระยะที่ 1 (first-in-human phase I trial) ซึ่งวัคซีน VLP แบบโมโนวาเลนต์นี้อาจกลายเป็นทางเลือกที่คุ้มค่าในการดำเนินโครงการวัคซีน HPV ในระดับประเทศ โดยเฉพาะใน ประเทศรายได้น้อย ที่ไม่สามารถเข้าถึงวัคซีนชนิดหลายสายพันธุ์หรือการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกด้วย Pap smear ได้ ทั้งที่ประเทศเหล่านี้แบกรับภาระของโรคมะเร็งปากมดลูกมากกว่า 80% ของทั่วโลก

วัคซีนรักษา HPV

การทดลองในสัตว์ที่ประสบความสำเร็จได้กระตุ้นให้มีการพัฒนา วัคซีนชนิดรักษา (therapeutic vaccines) สำหรับการติดเชื้อ HPV โดยตรง

แม้ว่าการติดเชื้อ papillomavirus ส่วนใหญ่มักหายได้เอง แต่โดยทั่วไปเชื่อว่าจำเป็นต้องมี ภูมิคุ้มกันแบบเซลล์ (cell-mediated immunity) ในการกำจัดไวรัส แม้ยังเข้าใจกลไกได้ไม่ชัดเจนก็ตาม อย่างไรก็ตาม การตอบสนองทางภูมิคุ้มกันต่อโปรตีน L1 หรือ L2 ซึ่งเป็นโปรตีนของแคปซิด ไม่น่าจะมีประสิทธิภาพในการรักษา เนื่องจากเซลล์ฐาน (basal cells) ที่มี HPV DNA และเซลล์มะเร็งที่พัฒนาแล้ว ไม่ได้แสดงโปรตีนแคปซิดเหล่านี้

เป้าหมายที่เหมาะสมกว่าคือ โปรตีนก่อมะเร็ง E6 และ E7 ซึ่งยังคงแสดงในเซลล์ที่มีการเปลี่ยนแปลงระยะแรกและในเซลล์มะเร็ง นอกจากนี้ยังมีโปรตีน E1 และ E2 ที่จำเป็นต่อการคงอยู่ของจีโนมไวรัสแบบ episome

กลยุทธ์ต่าง ๆ ที่ถูกใช้รวมถึง:

• การใช้โปรตีนของ HPV ที่รวมกับสารกระตุ้นภูมิคุ้มกัน
• การใช้เซลล์ dendritic ที่ถูกกระตุ้น
• การใช้เวกเตอร์เชื้อไวรัสที่ถูกทำให้อ่อนฤทธิ์หรือ DNA vaccine

VLP ลูกผสม (Chimeric VLPs)

ได้มีการพัฒนา VLP ลูกผสมที่รวมโปรตีน E7 (ซึ่งเป็นโปรตีนที่ก่อมะเร็ง) เข้าไปในโครงสร้างของ VLP ที่ทำจาก L1 หรือ L1/L2 เพื่อให้สามารถ กระตุ้นเซลล์ T ที่ฆ่าเซลล์ (cytotoxic T-lymphocytes) ต่อโปรตีน E7 ได้ พร้อมทั้งสร้าง แอนติบอดีต่อโปรตีนแคปซิด L1

ในแบบจำลองสัตว์ทดลอง วัคซีนเหล่านี้ให้ผลทั้งด้านการป้องกันและการรักษา โดยเฉพาะในรอยโรคระดับต่ำ (low-grade dysplasia) หรือ condylomata ที่มีแนวโน้มจะหายเองได้สูง

อย่างไรก็ตาม กลไกหลบเลี่ยงภูมิคุ้มกันของไวรัส เช่น การลดการแสดงออกของ MHC class I อาจทำให้ประสิทธิภาพของวัคซีนชนิดรักษาลดลง จึงอาจเหมาะในการใช้ร่วมกับการรักษาแบบทำลายรอยโรค (ablative therapies)

นอกจากนี้ ยังมีประเด็น ความปลอดภัยของวัคซีนที่ใช้เวกเตอร์เชื้อไวรัสที่ทำให้อ่อนฤทธิ์ หรือที่มี E6/E7 ซึ่งเป็นโปรตีนก่อมะเร็ง ซึ่งต้องพิจารณาอย่างรอบคอบก่อนนำมาใช้ในมนุษย์