ไฝ

Nevocellular nevus หรือที่เรียกทั่วไปว่า “ไฝ”

ลักษณะเด่น

• ไฝชนิด junctional: ลักษณะเป็นปื้นสีน้ำตาลถึงดำ (macule) เกิดจากกลุ่มของเซลล์เมลาโนไซต์ที่บริเวณรอยต่อระหว่างหนังกำพร้ากับหนังแท้ (dermoepidermal junction)
• ไฝชนิด intradermal: มีลักษณะเป็นตุ่มนูน (papule) สีเหมือนผิวหนัง สีชมพูอ่อน หรือสีน้ำตาลอ่อน โดยเซลล์เมลาโนไซต์จะอยู่ลึกลงไปในชั้นหนังแท้
• ไฝชนิด compound: เป็นตุ่มสีน้ำตาลที่มีลักษณะทางจุลพยาธิวิทยาผสมกันของทั้งชนิด junctional และ intradermal

ระบาดวิทยา

• ความชุกของไฝเมลาโนไซต์ (melanocytic nevi) ขึ้นอยู่กับ อายุ เชื้อชาติ พันธุกรรม และปัจจัยแวดล้อม
• ในวัยเด็กตอนต้นมักมีไฝน้อย แต่จำนวนจะเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว โดยเฉพาะช่วงวัยรุ่น และจะถึงจุดสูงสุดในช่วงอายุ ประมาณ 30 ปี หลังจากนั้นจำนวนไฝจะค่อย ๆ ลดลงเมื่ออายุมากขึ้น
• การศึกษาในสก็อตแลนด์พบว่า เด็กหญิงในช่วงอายุ 0–9 ปีมีไฝเฉลี่ย 3 จุด เด็กชาย 2 จุด
• ในช่วงอายุ 20–29 ปี ผู้หญิงมีไฝเฉลี่ย 33 จุด ผู้ชาย 22 จุด
• แต่ในช่วงอายุ 60 ปีขึ้นไป ไฝจะลดลงเหลือเฉลี่ย 6 จุดในผู้หญิง และ 4 จุดในผู้ชาย
• คนผิวขาว มักจะมีไฝมากกว่าคนผิวคล้ำ เช่น ชาวแอฟริกัน-อเมริกันหรือชาวเอเชีย โดยเฉพาะในคนที่มี skin phototype II
• อย่างไรก็ตาม ไฝบริเวณฝ่ามือฝ่าเท้า โคนเล็บ และเยื่อบุตา กลับพบได้บ่อยกว่าใน ชาวแอฟริกันและชาวเอเชีย
• เช่น คนแอฟริกันในยูกันดามีไฝที่ฝ่ามือฝ่าเท้าเฉลี่ย 11 จุด ขณะที่แอฟริกัน-อเมริกันมีเพียง 2–8 จุด
• ปัจจัยทางพันธุกรรม มีบทบาทชัดเจนในการกำหนดจำนวนไฝ:
• พบว่าจำนวนไฝมีแนวโน้ม ถ่ายทอดทางครอบครัว โดยเฉพาะในครอบครัวที่มีประวัติมะเร็งเมลาโนมา
• เคยมีการเสนอว่าการถ่ายทอดไฝชนิด atypical อาจเป็นแบบ autosomal dominant แต่จริง ๆ แล้วกลไกอาจซับซ้อนกว่านั้น
• แสงแดด เป็นปัจจัยกระตุ้นสำคัญที่ส่งผลให้จำนวนไฝเพิ่มขึ้น โดยเฉพาะบริเวณที่ถูกแดด เช่น แขนด้านนอก หรือแผ่นหลัง
• อย่างไรก็ตาม ศักยภาพในการสร้างไฝส่วนใหญ่เป็น กรรมพันธุ์ และแสงแดดมีบทบาทในการ "แสดงออก" ศักยภาพนั้น
• มีงานวิจัยพบว่า ฝาแฝดแท้ (monozygotic twins) มีจำนวนไฝคล้ายกันสูงมาก (r = 0.94) มากกว่าฝาแฝดคนละไข่ (dizygotic twins) ที่มีค่าสหสัมพันธ์ r = 0.60

พยาธิกำเนิด (Pathogenesis) ของไฝเมลาโนไซต์ (Melanocytic Nevi)

• ไฝเมลาโนไซต์ส่วนใหญ่เกิดจากการ กระตุ้นยีนก่อมะเร็ง (oncogenes) ซึ่งนำไปสู่การแบ่งตัวแบบโคลนของเซลล์เมลาโนไซต์ที่ได้รับผลกระทบ
• ในไฝที่พบได้ทั่วไป (common acquired nevi) เหตุการณ์แรกที่เป็นจุดเริ่มต้นมักเกี่ยวข้องกับ การกลายพันธุ์แบบกระตุ้น (activating mutation) ในยีนต่อไปนี้:
• BRAF พบได้ประมาณ 80%
• NRAS พบได้ประมาณ 5%
• ปัจจัยที่ทำให้เริ่มเกิดไฝยังไม่เป็นที่เข้าใจอย่างถ่องแท้ แต่รวมถึง:
• ปัจจัยทางพันธุกรรม (ซึ่งได้กล่าวถึงแล้วก่อนหน้านี้)
• ปัจจัยแวดล้อม โดยเฉพาะอย่างยิ่ง การสัมผัสรังสี UV
• งานวิจัย Genome-Wide Association Studies (GWAS) พบความสัมพันธ์ระหว่างจำนวนไฝเมลาโนไซต์กับ ความแปรผันพันธุกรรมแบบ SNPs (Single Nucleotide Polymorphisms) บางตำแหน่งที่อยู่ใกล้กับยีนต่างๆ ได้แก่:
• MTAP
• PLA2G6
• IRF4
• KITLG

ปัจจัยกระตุ้นการเกิดและ/หรือการเจริญเติบโตของไฝเมลาโนไซต์

1. การสัมผัสรังสีอัลตราไวโอเลต (UV light)

• การโดนแดดจัดจนนำไปสู่ การถูกแดดเผารุนแรงหรือบ่อยครั้ง*
• การได้รับแสงแดดแบบ เข้มข้นเป็นช่วง ๆ (เช่น การไปเที่ยวในที่แดดแรง)
• การได้รับแสงแดดในระดับ ปานกลางอย่างต่อเนื่อง (เช่น การอาศัยอยู่ในประเทศเขตร้อน)
• การฉายแสงในทารกแรกเกิด (neonatal phototherapy)

2. กระบวนการที่ทำให้เกิดตุ่มน้ำพอง (Blistering processes) (นอกเหนือจากแผลไหม้แดดรุนแรง)

• Toxic epidermal necrolysis / Stevens–Johnson syndrome*
• Epidermolysis bullosa – โดยเฉพาะชนิด junctional แบบ atrophic benign > ชนิด recessive dystrophic > ชนิด recessive simplex*
• ตุ่มน้ำพองที่เกิดจากการสัมผัส แก๊สมัสตาร์ด (mustard gas)*

3. กระบวนการทำให้เกิดพังผืดหรือแผลเป็น (Scarring/fibrosing processes)

• Lichen sclerosus บริเวณอวัยวะเพศ†

4. ภาวะภูมิคุ้มกันต่ำ (Systemic immunosuppression)

• เคมีบำบัด (Chemotherapy) โดยเฉพาะในเด็กที่เป็นมะเร็งเม็ดเลือด เช่น leukemia และยา capecitabine*,†,‡
• การปลูกถ่ายไขกระดูกจากผู้อื่น (Allogeneic bone marrow transplantation)‡
• การปลูกถ่ายอวัยวะ โดยเฉพาะ ไต และเมื่อใช้ยา azathioprine*,‡
• การติดเชื้อ HIV/AIDS*
• โรค leukemia ชนิดเรื้อรัง (Chronic myelogenous leukemia)*
• การใช้ยา TNF inhibitors*,‡
• การใช้ยา cyclosporine และ azathioprine*

5. ระดับฮอร์โมนที่เพิ่มขึ้น (Increased hormone levels)

• การตั้งครรภ์*,¶
• ฮอร์โมนเจริญเติบโต (Growth hormone) – ทำให้ขนาดไฝโตขึ้นแต่ไม่เพิ่มจำนวน
• โรค Addison's disease*
• ฮอร์โมนไทรอยด์*
• การใช้ α-Melanocyte stimulating hormone analogue เช่น afamelanotide*

6. อื่น ๆ (Other)

• ยา: sorafenib, vemurafenib, sunitinib, encorafenib, radotinib, regorafenib, nilotinib*
• Rituximab
• โรคผื่นภูมิแพ้ผิวหนังในเด็ก (Atopic dermatitis) (ผลการศึกษาไม่สอดคล้องกัน)
• ไข้หลังการผ่าตัด*
• ชัก หรือ ความผิดปกติในคลื่นสมอง (EEG abnormality)*

หมายเหตุสัญลักษณ์

• *พบในรายงานกรณี (case reports) หรือมีหลักฐานจากการสังเกต
• † พบเฉพาะในบางกรณี
• ‡ รายงานร่วมกับการปลูกถ่ายหรือยาบางชนิด
• ¶ มีหลักฐานทั้งที่สนับสนุนและไม่สนับสนุนความเกี่ยวข้อง

ลักษณะทางคลินิก (Clinical Features)

• ไฝเมลาโนไซต์เป็นรอยโรคที่มีขอบเขตชัดเจน มีรูปร่างกลมหรือวงรี ขนาดโดยทั่วไปอยู่ระหว่าง 2 ถึง 6 มิลลิเมตร
• โดยส่วนมากจะมีลักษณะ สมมาตร และมีรูปลักษณ์ สม่ำเสมอทั่วทั้งรอยโรค
• แม้ว่าไฝบางชนิดอาจแสดงความไม่สมมาตรเล็กน้อย แต่โดยทั่วไป ขอบของไฝจะเรียบและชัดเจน

▸ Junctional Nevi

• ลักษณะเป็น ปื้นราบ (macule) สี น้ำตาลกลางถึงน้ำตาลเข้ม อย่างสม่ำเสมอ
• เมื่อใช้แสงเฉียง (side-lighting) จะเห็นลายผิวหนังเด่นชัดขึ้น
• ลักษณะใต้เดอร์โมสโคป (Dermoscopic features):
• มี โครงข่ายเม็ดสี (pigment network) ที่สม่ำเสมอ โดยจะค่อย ๆ จางลงที่ขอบของรอยโรค

▸ Compound Nevi

• มีความนูนมากกว่าชนิด junctional และสีจะ อ่อนกว่าน้ำตาลเข้มเล็กน้อย
• ลักษณะใต้เดอร์โมสโคป:
• มีลักษณะ โครงสร้างแบบกลุ่มก้อนกลม (globular architecture)
• มี กลุ่มกลมเล็กถึงขนาดกลางหลายก้อน (globules) รูปวงรีหรือกลม ซึ่งอาจเรียงกันคล้าย ลายหินปูถนน (cobblestone pattern)

▸ Intradermal Nevi

• มักมีลักษณะ นูนขึ้นชัดเจนกว่าชนิด compound
• สีจะอ่อนลงอีก อาจเป็น สีน้ำตาลอ่อน สีเนื้อ หรือสีชมพู
• ลักษณะใต้เดอร์โมสโคป:
• มี กลุ่มก้อนเม็ดสีแบบกระจายตัว (focal globules) หรือ โครงสร้างที่คล้ายกลุ่มก้อนเม็ดสี
• อาจพบบริเวณที่เป็น สีขาวจาง ๆ หรือซีดไม่มีโครงสร้าง (structureless areas)
• เส้นเลือดขนาดเล็กแบบ เส้นตรงบาง ๆ หรือรูปเครื่องหมายจุลภาค (comma vessels) อาจปรากฏ

• ทั้งสามชนิดของไฝอาจมีลักษณะที่ ทับซ้อนกันทั้งทางคลินิกและเดอร์โมสโคปิก
• ไฝชนิด intradermal (และบางส่วนของ compound nevi) อาจมีผิวแบบ เป็นตุ่มนูน (papillomatous) พร้อมกับมี pseudo-horn cysts (ลักษณะคล้ายถุงซีสต์ของเคราตินที่พบในผิวหนังชั้นนอก)

ลักษณะพิเศษของไฝเมลาโนไซต์ในตำแหน่งหรือบริบทเฉพาะ

▸ ไฝที่มีลักษณะคล้ายกำเนิด (Congenital-appearing nevi)

• ไฝโดยเฉพาะชนิดที่เป็น “ไฝที่มีลักษณะคล้ายกำเนิด” (แม้จะเกิดภายหลัง) มักมี ขนที่หนาและสีเข้ม กว่าผิวหนังบริเวณรอบข้าง

▸ ไฝบริเวณฝ่ามือและฝ่าเท้า (Palms and soles)

• มักเป็น ปื้นราบ (macule) หรือยกตัวขึ้นเล็กน้อย
• ขอบเรียบ สม่ำเสมอ และ เห็นชัดเจน
• สีมักเป็น น้ำตาลสม่ำเสมอหรือลายเป็นเส้นตรง

▸ ไฝบริเวณโคนเล็บ (Nail matrix)

• มักมีลักษณะเป็น แถบยาวสีเข้มตามแนวยาวของเล็บ (เรียกว่า melanonychia striata หรือ longitudinal melanonychia)
• ขอบของแถบสีจะ เรียบและสม่ำเสมอ

▸ ไฝในผู้ป่วย Epidermolysis Bullosa (EB)

• ผู้ป่วย EB (โดยเฉพาะชนิดที่ถ่ายทอดแบบยีนด้อย - recessive inheritance) อาจเกิดไฝชนิดพิเศษที่เรียกว่า EB nevi บริเวณที่เคยมีตุ่มน้ำหรือแผลถลอกมาก่อน
• ลักษณะเด่นของ EB nevi ได้แก่:
• ขนาดใหญ่มาก (อาจถึง 3 ซม.)
• รูปร่างไม่สมมาตร, ขอบไม่เรียบ, สีเข้มจัด, และอาจมี จุดดาวกระจาย (satellitosis) รอบ ๆ
• เชื่อว่าเกิดจากการที่ เยื่อฐานของหนังกำพร้า (basement membrane zone) ถูกทำลายซ้ำ ๆ ทำให้เมลาโนไซต์กระจายตัวเข้าสู่ตุ่มน้ำและมีการเจริญเติบโตบริเวณฐานของแผล
• แม้ยังไม่มีรายงานว่า มะเร็งผิวหนังเมลาโนมา เกิดขึ้นตรงตำแหน่งของ EB nevi โดยตรง แต่ในผู้ป่วย EB ก็สามารถพบเมลาโนมาได้ จึงควรมี การติดตามระยะยาว

▸ ไฝที่เกิดร่วมกับโรค Lichen Sclerosus

• ไฝเมลาโนไซต์อาจเกิดขึ้นในบริเวณที่เป็น lichen sclerosus ที่อวัยวะเพศ
• ลักษณะทางคลินิกของไฝเหล่านี้:
• สีเข้มมาก น้ำตาลเข้มถึงดำ
• รูปร่างไม่สม่ำเสมอ
• ขนาดอาจมากกว่า 6 มิลลิเมตร
• ลักษณะเหล่านี้มักคล้ายกับมะเร็งผิวหนังเมลาโนมา ทำให้แพทย์ต้อง พิจารณาแยกโรค (differential diagnosis) อย่างรอบคอบ ซึ่งการวินิจฉัยทางจุลพยาธิวิทยาก็อาจทำได้ยาก

พยาธิวิทยา (Pathology)

• ไฝเมลาโนไซต์ประกอบด้วย กลุ่มเซลล์เมลาโนไซต์ (melanocytic nests) ที่อยู่ในชั้นหนังกำพร้า (intraepidermal) และ/หรือชั้นหนังแท้ (dermal)
• เซลล์ที่อยู่ในกลุ่ม junctional nest จะมีรูปร่าง กลมหรือรี หรือคล้ายกระสวย (fusiform) และจัดเรียงตัวเป็นกลุ่มแน่นหนา (cohesive nests)
• เมลาโนไซต์เหล่านี้มักมีเม็ดสีเมลานินในเซลล์ หรือในบางกรณีอาจไม่มีเม็ดสีเลย

▸ ในชั้นหนังแท้ส่วนตื้น (superficial dermis)

• เมลาโนไซต์มักมีลักษณะคล้ายเซลล์เยื่อบุ (epithelioid)
• ไซโตพลาสซึม (cytoplasm) เป็นแบบ amphophilic (ติดสีได้ทั้งกรดและด่าง)
• มักพบเม็ดสีเมลานินแบบหยาบ (granular melanin)
• นิวเคลียสมีโครมาตินที่ สม่ำเสมอ แต่มีลักษณะจับกลุ่มเล็กน้อย

▸ ลึกลงไปในชั้นหนังแท้

• เมลาโนไซต์จะมีไซโตพลาสซึมน้อยลงและมีขนาดเล็กลง
• เซลล์อาจเปลี่ยนรูปร่างไปเป็นแบบ กระสวย (spindled) และแยกจากกันด้วยเนื้อเยื่อเกี่ยวพันบาง ๆ
• ลักษณะดังกล่าวอาจคล้ายกับ ไฟโบรบลาสต์ (fibroblasts) หรือ เซลล์ชวานน์ (Schwann cells)

EB Nevi

• ไฝชนิด EB nevi (ในผู้ป่วย epidermolysis bullosa) ถือเป็น รูปแบบที่เด่นชัดของไฝที่เป็นซ้ำหรือตกค้าง (recurrent/persistent nevi)
• ลักษณะเด่นทางพยาธิวิทยา:
• ไม่สมมาตร, โครงสร้างโดยรวมหลากหลาย
• กลุ่ม junctional nests มีการกระจายไม่สม่ำเสมอ
• อาจพบ Pagetoid melanocytosis (เมลาโนไซต์กระจายขึ้นชั้นบนของหนังกำพร้า), ความผิดปกติของเซลล์ (cytologic atypia)
• อาจพบ fibroplasia (เนื้อเยื่อพังผืด), การอักเสบจากลิมโฟไซต์, และ melanophages (เซลล์ที่กินเมลานิน)

ไฝเมลาโนไซต์ในบริเวณที่เป็น Lichen Sclerosus (LS)

• ไฝที่เกิดร่วมกับ lichen sclerosus บริเวณอวัยวะเพศ มักมีลักษณะของไฝที่ซ้อนทับกับการเปลี่ยนแปลงของ LS ซึ่งอาจเห็นได้ชัดหรือเล็กน้อย
• มักพบ กลุ่ม junctional nests ที่ไม่สม่ำเสมอและเชื่อมกันเป็นหย่อมใหญ่, ร่วมกับ cytologic atypia
• ลักษณะของ LS อาจดูคล้ายกระบวนการถดถอยของไฝ (regression)
• ถ้ามีการอักเสบเด่นชัด อาจรบกวนการประเมินลักษณะของเซลล์ไฝได้

ลักษณะที่ช่วยแยก ไฝอวัยวะเพศ ออกจาก เมลาโนมา ได้แก่:

• ขนาด < 5 มิลลิเมตร
• ความ สมมาตรในภาพรวม
• ขอบเขตของรอยโรค ชัดเจน
• กลุ่มเซลล์อยู่ที่ รอยต่อ dermoepidermal junction เป็นหลัก มากกว่าเซลล์เดี่ยวกระจาย
• ความผิดปกติของนิวเคลียสอยู่ในระดับต่ำ (low-grade atypia)
• มีส่วนประกอบของไฝในชั้นหนังแท้ที่มีลักษณะทั่วไป (conventional dermal nevus)
• ไม่มี mitoses (การแบ่งเซลล์) ชัดเจนในชั้นหนังแท้
• ขอบเขตของไฝจำกัดอยู่ในบริเวณที่เป็น LS เท่านั้น

การวินิจฉัยแยกโรค (Differential Diagnosis)

การวินิจฉัยแยกโรคของไฝเมลาโนไซต์ต้องพิจารณา กลุ่มรอยโรคผิวหนังที่มีสีคล้ำหรือสีเดียวกับผิวหนัง ที่หลากหลาย (ดูเพิ่มเติมในบทที่เกี่ยวข้อง)

• ไฝนูน (raised nevi) อาจถูกเข้าใจผิดว่าเป็น seborrheic keratoses (SKs)
  แต่ไฝเหล่านี้มักจะ:
• ไม่มีพื้นผิวหยาบแบบหูด (verrucoid surface)
• ไม่มี pseudo-horn cysts
• ไม่มีพื้นผิวคล้ายสมอง (cerebriform surface) เมื่อส่องด้วยเดอร์โมสโคป (dermoscopy)
• Dermatofibromas แยกจากไฝได้โดยลักษณะ:
• กดแล้ว แข็งมาก
• มีลักษณะ บุ๋มลงเมื่อกดจากด้านข้าง (dimpling)
• มักพบที่ ขาส่วนล่าง
• ภายใต้เดอร์โมสโคปจะเห็น รอยโรคสีขาวตรงกลาง (central white patch)
• Neurofibromas และ fibroepithelial polyps อาจแยกจาก ไฝ intradermal สีผิวหรือนูนแบบมีขั้ว (pedunculated) ได้ยากมาก
• โดยทั่วไป ไฝเมลาโนไซต์แบบปกติ จะแตกต่างจาก ไฝผิดปกติ (atypical nevi) และ มะเร็งเมลาโนมา โดย:
• ขนาดเล็กกว่า
• รูปร่าง สมมาตรโดยรวม
• ลักษณะ เป็นระเบียบเรียบร้อย
• สี สม่ำเสมอ
• ขอบเขต ชัดเจนและสม่ำเสมอ
• สีที่ผิดปกติ เช่น แดง น้ำเงิน เทา ดำ ไม่ค่อยพบในไฝทั่วไป หากพบควรพิจารณาว่าอาจเป็นรอยโรคที่ผิดปกติ

การรักษา (Treatment)
โดยการผ่าตัดหรือใช้เลเซอร์

ข้อบ่งชี้ในการตัดไฝเมลาโนไซต์ออก ได้แก่:

• รอยโรคมีการเปลี่ยนแปลง เช่น ขนาดใหญ่ขึ้น หรือมีสีใหม่เกิดขึ้น
• ลักษณะทางคลินิก ผิดปกติและสงสัยว่าอาจเป็นมะเร็งเมลาโนมา

นอกจากนี้อาจพิจารณาตัดไฝออกในกรณีที่:

• ไฝ สร้างความรำคาญ เช่น อยู่ในตำแหน่งที่โดนเสียดสีบ่อย
• เหตุผลด้านความงาม (cosmetic concern)

แม้ว่าจำนวนไฝเมลาโนไซต์โดยรวมจะ สัมพันธ์กับความเสี่ยงในการเกิดมะเร็งเมลาโนมา  แต่ก็ ไม่มีความจำเป็นที่จะต้องตัดไฝออกทั้งหมดตามปกติ