โรซาเซีย(Rosacea and Related Disorders)

โรซาเซีย(Rosacea and Related Disorders)

.

คำว่า "โรคโรซาเซีย (rosacea)" ใช้เรียกกลุ่มอาการทางคลินิกที่หลากหลาย โดยมีลักษณะเด่นซึ่งถือเป็นเกณฑ์วินิจฉัย ได้แก่ รอยแดงคงที่บริเวณกลางใบหน้า (centrofacial erythema) ซึ่งมักจะเกิดในรูปแบบเฉพาะ และอาจมีช่วงที่รุนแรงขึ้นเป็นระยะ ๆ หรือมีการเปลี่ยนแปลงของเนื้อเยื่อที่เรียกว่า phymatous changes.
ลักษณะอื่น ๆ ที่พบได้บ่อย ได้แก่:

• การเกิดตุ่มนูนแดง (papules) และตุ่มหนอง (pustules)
• อาการหน้าแดงเป็นพัก ๆ (flushing)
• เส้นเลือดฝอยขยาย (telangiectasia)
• อาการที่เกี่ยวกับดวงตา เช่น เปลือกตาอักเสบ (blepharitis) และ ก้อนถุงไขมันที่เปลือกตา (chalazia)

ผู้ป่วยจำนวนมากรายงานว่ามีอาการระคายเคืองผิวหน้าเพิ่มขึ้นและผิวแห้ง และมักสามารถระบุสิ่งกระตุ้นเฉพาะที่ทำให้อาการกำเริบได้
การดำเนินของโรคโรซาเซียมีความหลากหลายและบางครั้งไม่สามารถคาดเดาได้ โดยมักมีช่วงที่อาการกำเริบและช่วงที่อาการทุเลาสลับกัน
ในผู้ป่วยบางราย ผลกระทบทางจิตใจและสังคมจากโรคนี้อาจรุนแรงมากRobert Willan เป็นผู้ที่ได้รับเครดิตว่าเป็นบุคคลแรกที่ให้คำอธิบายทางการแพทย์เกี่ยวกับ “acne rosacea” ในช่วงต้นศตวรรษที่ 19 โดยเน้นไปที่ลักษณะที่มีตุ่มนูนและตุ่มหนอง (papulopustular presentation) เป็นหลัก อย่างไรก็ตาม การประมาณอุบัติการณ์ที่แท้จริงของโรคโรซาเซียในช่วงหลายปีที่ผ่านมาเป็นเรื่องที่ทำได้ยาก เนื่องจากความไม่สอดคล้องกันในนิยามของโรค วิธีการวินิจฉัย และกลุ่มประชากรที่ใช้ในการศึกษา

แม้ว่างานวิจัยทางระบาดวิทยาบางฉบับจะรายงานอัตราความชุก (prevalence) ของโรคนี้ในผู้ใหญ่ชาวผิวขาวสูงถึง 10% หรือมากกว่านั้น แต่การทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบ (systematic review) ที่ศึกษางานวิจัย 32 ฉบับจาก 41 กลุ่มประชากรทั่วโลก พบว่าอัตราความชุกในผู้ใหญ่โดยรวมอยู่ที่ 5.5%
งานวิจัยก่อนหน้านี้พบว่า ผู้หญิง มีแนวโน้มเป็นโรซาเซียมากกว่าผู้ชาย แต่ในการทบทวนวรรณกรรมดังกล่าวกลับพบว่า โรคนี้เกิดในทั้งสองเพศใกล้เคียงกัน อย่างไรก็ตาม โรซาเซียชนิดมีเนื้อเยื่อหนา (phymatous rosacea) พบได้น้อยมากในผู้หญิง

โรคโรซาเซียพบได้มากในผู้ใหญ่อายุตั้งแต่ 30 ปีขึ้นไป โดยกลุ่มที่มีอัตราความชุกสูงที่สุดอยู่ในช่วง อายุ 45–60 ปี
แม้ว่าโรคนี้จะพบได้น้อยในเด็ก แต่ภาวะที่มีลักษณะคล้ายโรซาเซีย เช่น periorificial dermatitis และ steroid-induced rosacea นั้นพบได้บ่อยกว่าในเด็ก

แม้โรซาเซียจะมักถูกอธิบายว่าเป็นโรคที่พบมากในคนเชื้อสายยุโรปเหนือที่มี ผิวขาวจัด (phototype I–II) แต่ในความเป็นจริงโรคนี้อาจถูกวินิจฉัยน้อยเกินไปในคนที่มี ผิวสีเข้มกว่า เนื่องจากอาการบางอย่าง เช่น หน้าแดง (erythema), เส้นเลือดฝอยขยาย (telangiectasia) และอาการหน้าแดงเป็นพัก ๆ (flushing) อาจมองเห็นได้ยากในผิวประเภทนี้

ภาวะโรคร่วม (systemic comorbidities) ที่อาจพบร่วมกับโรคโรซาเซีย ได้แก่:

• โรคลำไส้อักเสบ (inflammatory bowel disease)
• โรคทางระบบประสาท เช่น ไมเกรน หรืออัลไซเมอร์
• โรคภูมิต้านตนเอง เช่น โรคปลอกประสาทเสื่อมแข็ง (multiple sclerosis) และโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์

สาเหตุที่อธิบายได้อาจเป็นเพราะมีปัจจัยร่วมกันทางพันธุกรรม สิ่งแวดล้อม และ/หรือพยาธิสภาพ อย่างไรก็ตาม ยังจำเป็นต้องมีการศึกษาเพิ่มเติมเพื่อยืนยันความเชื่อมโยงนี้

พยาธิกำเนิด (Pathogenesis)

มีการเสนอสมมติฐานเกี่ยวกับกลไกการเกิดโรคหลายแนวทางที่แตกต่างกัน แต่มีความเกี่ยวข้องกันในโรคโรซาซัย โดยเส้นทางหลักที่เกี่ยวข้องจะสะท้อนถึงลักษณะทางคลินิกของโรค

ในบุคคลที่มีพันธุกรรมโน้มเอียงต่อการเป็นโรซาเซีย เช่น ผู้ที่มีแฮพลอไทป์ HLA เฉพาะบางชนิด (เช่น HLA-DRB1*03:01, HLA-DQA1*05:01, HLA-DQB1*02:01) หรือมี SNP rs763035 การกระตุ้นจากสิ่งแวดล้อมสามารถทำให้เกิด:

• การเสียสมดุลของระบบประสาทและหลอดเลือด (neurovascular dysregulation)
• การตอบสนองของระบบภูมิคุ้มกันโดยกำเนิดที่ผิดปกติ (aberrant innate immune response)

กลไกทั้งสองนี้สามารถนำไปสู่ การอักเสบของผิวหนัง ซึ่งแสดงออกเป็นอาการต่าง ๆ ทางคลินิกของโรคโรซาเซีย

พยาธิกำเนิด (Pathogenesis)

ปัจจัยทางพันธุกรรม (Genetic Factors)

โรคโรซาเซียพบได้บ่อยในบุคคลเชื้อสายยุโรปเหนือ และมีการศึกษาที่แสดงให้เห็นว่า ฝาแฝดแท้ (monozygotic twins) มีแนวโน้มเป็นโรคนี้ร่วมกันสูง
การศึกษาวิจัยระดับจีโนม (genome-wide association study) พบว่า มี single-nucleotide polymorphisms (SNPs) จำนวน 2 ตำแหน่ง และ ยีน HLA อีก 3 แบบ ที่เกี่ยวข้องกับโรคนี้

ความผิดปกติของระบบภูมิคุ้มกันในผิวหนัง (Dysregulated Cutaneous Immunity)

การทำงานผิดปกติของระบบภูมิคุ้มกันโดยกำเนิดในผิวหนัง (innate immunity) ทำให้เกิดการตอบสนองอักเสบต่อสิ่งกระตุ้นจากสิ่งแวดล้อมหรือจุลชีพประจำถิ่นผิดปกติ

การกระตุ้นระบบภูมิคุ้มกันนี้นำไปสู่การหลั่ง peptide ต้านจุลชีพ เช่น cathelicidin (LL-37) ซึ่งจะถูกหลั่งออกมาโดย keratinocytes และเซลล์เยื่อบุอื่น ๆ จากนั้นเอนไซม์ kallikrein-5 จะตัด LL-37 propeptide ให้เป็นรูปแบบที่ออกฤทธิ์
LL-37 ที่ออกฤทธิ์จะกระตุ้นการอักเสบและการสร้างหลอดเลือดใหม่ (angiogenesis)
ในผิวหนังของผู้ป่วยโรซาเซีย พบว่าระดับของ LL-37 สูงกว่าปกติ และ LL-37 ยังไปกระตุ้น NLRP3 inflammasome ซึ่งทำให้เกิดการอักเสบเพิ่มเติม

ตัวรับ Toll-like receptors (TLRs) ทำหน้าที่เป็นตัวตรวจจับเชื้อโรคในระบบภูมิคุ้มกันโดยกำเนิด ในโรซาเซีย keratinocytes มีการแสดงออกของ TLR2 สูงขึ้น ทำให้ kallikrein-5 และ LL-37 เพิ่มขึ้นตามมา
นอกจากนี้:

• Matrix metalloproteinases (MMPs) ที่กระตุ้น kallikrein-5 ก็เพิ่มขึ้น
• Mast cells ซึ่งปล่อย cathelicidin ได้เช่นกัน มีจำนวนมากขึ้นในชั้น dermis
• พบว่าระบบภูมิคุ้มกันแบบปรับตัว (adaptive immunity) ก็มีความผิดปกติ โดยมีการอักเสบแบบ Th1/Th17 และมี macrophage infiltration

การอักเสบจากระบบประสาท (Neurogenic Inflammation)

ผู้ป่วยโรซาเซียมักมีอาการแสบหรือแสบร้อนผิวหน้า และพบว่าค่าความรู้สึกต่อความร้อนต่ำกว่าคนทั่วไป

ปลายประสาทในผิวหนังที่มีตัวรับ TRPV (Transient Receptor Potential Vanilloid) สามารถถูกกระตุ้นโดยปัจจัยต่าง ๆ เช่น อาหารรสจัด ความร้อน หรือแอลกอฮอล์
การกระตุ้นนี้ทำให้เกิด dysesthesia, หน้าแดง (flushing), และรอยแดง (erythema)

การทำงานของ TRPV ที่สูงผิดปกติในผิวหนังของผู้ป่วยโรซาเซียนำไปสู่ การอักเสบจากเส้นประสาท (neurogenic inflammation) ซึ่งเกิดจากการปล่อย neuromediators เช่น neuropeptides ที่ทำให้หลอดเลือดขยาย, โปรตีนในพลาสมาไหลออกจากหลอดเลือด, และดึงเซลล์อักเสบมาสะสม

ความผิดปกติของระบบหลอดเลือด (Vascular Alterations)

ลักษณะสำคัญของโรซาเซีย เช่น หน้าแดงชั่วคราว รอยแดงถาวร เส้นเลือดฝอยขยาย และอาการหน้าแดง ล้วนสะท้อนบทบาทของระบบหลอดเลือด

พบว่ามี การไหลเวียนเลือดเพิ่มขึ้นในรอยโรคของผิวหนัง และผู้ป่วยโรซาเซียมีความไวต่อความร้อนมากกว่าปกติ
จากการตรวจชิ้นเนื้อ พบว่ามีการแสดงออกของ VEGF, CD31 และ podoplanin (D2-40) มากขึ้น แสดงถึงการกระตุ้นของหลอดเลือดและระบบน้ำเหลือง

รังสีอัลตราไวโอเลต (Ultraviolet Radiation, UVR)

รังสี UVB สามารถกระตุ้น angiogenesis และเพิ่มการหลั่ง VEGF จาก keratinocytes
UVR ยังทำให้เกิด อนุมูลอิสระ (ROS) ซึ่งกระตุ้น MMPs ส่งผลให้เกิดความเสียหายต่อหลอดเลือดและเนื้อเยื่อผิวหนัง

แม้ว่าอาการหน้าแดงและเส้นเลือดฝอยขยายในโรซาเซียจะคล้ายกับความเสื่อมจากแสงแดด (telangiectatic photoaging) แต่มีการศึกษาแบบ case-control พบว่าทั้งสองภาวะเป็นคนละโรคกัน แม้อาจมีลักษณะทับซ้อนกันบางส่วน

ความผิดปกติของเกราะผิวหนัง (Epidermal Barrier Dysfunction)

ผู้ป่วยโรซาเซียมักบ่นว่าผิวหน้าแห้ง งานวิจัยยืนยันว่าผู้ป่วยมี ความไวต่อสารระคายเคืองมากขึ้น

ในผิวของผู้ป่วยพบว่า:

• การสูญเสียน้ำผ่านผิว (transepidermal water loss) เพิ่มขึ้น
• ชั้น stratum corneum ผิดปกติ ทำให้สารระคายเคืองซึมผ่านง่ายขึ้น
• ผู้ป่วยที่มีโรซาเซียชนิดตุ่มนูนและหนอง (papulopustular rosacea) มี โปรไฟล์กรดไขมันที่ผิวผิดปกติ และ ความชุ่มชื้นของผิวลดลง ซึ่งดีขึ้นหลังการรักษาด้วย minocycline และตุ่มอักเสบหาย

จุลชีพ (Microorganisms)

ไรเดโมเด็กซ์ (Demodex folliculorum และ D. brevis) เป็นจุลชีพประจำถิ่นที่ผิวหน้า แต่ในโรซาเซีย ตรวจพบปริมาณไรเพิ่มขึ้น ด้วยเทคนิคการตรวจผิว
จากการส่องกล้องในชิ้นเนื้อ มักพบไรสะสมในรูขุมขน และการมีไรจำนวนมากสัมพันธ์กับการอักเสบรอบรูขุมขนที่มี CD4+ T helper cells จำนวนมาก

นอกจากนี้ แอนติเจนจากเชื้อ Bacillus oleronius ซึ่งพบในไร สามารถกระตุ้นการอักเสบในโรซาเซียชนิดตุ่มนูนและตุ่มหนองได้
ไรและแบคทีเรียที่เกี่ยวข้องนี้ยังอาจกระตุ้น โปรตีเอส ในผิวหนัง ทำให้ ระบบภูมิคุ้มกันโดยกำเนิดในผิวเสียสมดุลยิ่งขึ้น

ส่วนเชื้อ Helicobacter pylori ในกระเพาะอาหาร:
ผลการศึกษาขัดแย้งกัน มีการวิเคราะห์รวมจาก 14 การศึกษาพบว่า ไม่มีความสัมพันธ์อย่างมีนัยสำคัญ ระหว่างการติดเชื้อ H. pylori กับการเกิดโรซาเซีย หรือกับการดีขึ้นของอาการหลังรักษา H. pylori

ลักษณะทางคลินิก (Clinical Features)

ในปี ค.ศ. 2002 มีการจัดแบ่งโรคโรซาเซียออกเป็น 4 กลุ่มย่อยหลัก ตามลักษณะของรอยโรคเด่น ได้แก่:

1. Erythematotelangiectatic – มีรอยแดงและเส้นเลือดฝอยขยาย
2. Papulopustular – มีตุ่มนูนและตุ่มหนอง
3. Phymatous – มีเนื้อเยื่อหนา/ผิวขรุขระ (เช่น rhinophyma ที่จมูก)
4. Ocular – มีอาการทางตา เช่น เปลือกตาอักเสบ

อย่างไรก็ตาม การแบ่งประเภทนี้ ไม่สามารถอธิบายได้ครบถ้วน เนื่องจาก:

• ผู้ป่วยมักมี หลายลักษณะร่วมกัน
• อาการอาจ เปลี่ยนจาก subtype หนึ่งไปเป็นอีก subtype หนึ่ง ได้

เพื่อแก้ไขข้อจำกัดดังกล่าว จึงมีการเสนอระบบการจำแนกใหม่โดย:

• คณะกรรมการ ROSCO (ROSacea COnsensus) ในปี 2016
• และคณะผู้เชี่ยวชาญจาก National Rosacea Society ในปี 2017

ตามแนวทางใหม่นี้ (ดู ตารางที่ 1):

เกณฑ์วินิจฉัยโรคโรซาเซีย ประกอบด้วย 2 ลักษณะสำคัญหลัก ได้แก่:

1. รอยแดงคงที่บริเวณกลางใบหน้า (fixed centrofacial erythema) ซึ่งมีลักษณะเฉพาะ และอาจกำเริบขึ้นเป็นช่วง ๆ
2. การเปลี่ยนแปลงของเนื้อเยื่อผิวหนังแบบ phymatous (เช่น ผิวหนา หยาบ ขรุขระ)

หากไม่มีลักษณะเด่นทั้ง 2 ข้อข้างต้น ยังสามารถวินิจฉัยโรคได้หากพบ อย่างน้อย 2 ใน 4 อาการหลักต่อไปนี้:

1. ตุ่มนูนและตุ่มหนอง (papules and pustules)
2. อาการหน้าแดงเป็นพัก ๆ (flushing)
3. เส้นเลือดฝอยขยาย (telangiectasia)
4. อาการทางตา (ocular manifestations)

นอกจากนี้ ยังมีอาการรองที่พบร่วมกับอาการหลักหรืออาการวินิจฉัย เช่น:

• ความรู้สึกแสบหรือแสบร้อนผิวหน้า (burning, stinging)
• ใบหน้าบวม (facial edema)
• ผิวแห้งเป็นขุย (dry appearance of the skin)
• อาการอื่น ๆ ทางดวงตา

ตารางที่ 1: การจัดจำแนกโรคโรซาเซียตามลักษณะทางคลินิก (ปี 2017)

ลักษณะที่ใช้ในการวินิจฉัย (Diagnostic phenotypes)

• รอยแดงถาวรบริเวณกลางใบหน้า (Fixed centrofacial erythema) ในรูปแบบจำเพาะ ซึ่งอาจมีช่วงที่อาการกำเริบ
• การเปลี่ยนแปลงของเนื้อเยื่อแบบ phymatous (Phymatous changes) เช่น ผิวหนา หยาบ หรือขรุขระ (มักเกิดที่จมูก คาง หน้าผาก)

ลักษณะอาการหลัก (Major phenotypes)

• ตุ่มนูนและตุ่มหนอง (Papules and pustules)
• อาการหน้าแดงเป็นพัก ๆ (Flushing)
• เส้นเลือดฝอยขยาย (Telangiectasia)
• อาการทางดวงตา (Ocular manifestations)*

อาการรอง (Secondary signs and symptoms)

• แสบหรือแสบร้อนผิวหน้า (Burning or stinging)
• ใบหน้าบวม (Facial edema)
• ผิวหน้าแห้ง/ลอกเป็นขุย (Dry appearance of the skin)
• อาการทางดวงตาเพิ่มเติม (Ocular manifestations)†

เกณฑ์การวินิจฉัย

สามารถวินิจฉัยโรคโรซาเซียได้เมื่อ:

• มี ลักษณะวินิจฉัยอย่างน้อย 1 ข้อ
  หรือ
• มี ลักษณะอาการหลักอย่างน้อย 2 ข้อ

อาการรอง อาจพบร่วมกับลักษณะวินิจฉัยหรืออาการหลักหนึ่งข้อหรือมากกว่า

หมายเหตุ:
* อาการทางตาที่ถือเป็นลักษณะหลัก ได้แก่:

• เส้นเลือดฝอยขยายบริเวณขอบเปลือกตา (lid margin telangiectasia)
• เยื่อบุตาแดงเฉพาะช่วงระหว่างหนังตาบนล่าง (interpalpebral conjunctival injection)
• การสะสมของเม็ดขาวรูปทรงคล้ายจอบในกระจกตา (spade-shaped infiltrates)
• ตาอักเสบลึก (scleritis) และการอักเสบลึกที่ลามไปถึงกระจกตา (sclerokeratitis)

† อาการรองทางตาเพิ่มเติม ได้แก่:

• การสะสมของสะเก็ดสีเหลืองคล้ายน้ำผึ้งและคราบรอบขนตา (honey-crust และ collarette)
• ขอบเปลือกตาไม่เรียบ (irregularity of the lid margin)
• การสูญเสียชั้นน้ำตาเร็ว (evaporative tear dysfunction หรือ rapid tear breakup time)

ลักษณะที่ใช้วินิจฉัยโรค (Diagnostic Phenotypes) – ตารางที่ 2

1. รอยแดงถาวรบริเวณกลางใบหน้า (Fixed centrofacial erythema) ในรูปแบบจำเพาะ ซึ่งอาจกำเริบเป็นระยะ

• รอยแดงถาวรบริเวณส่วนกลางของใบหน้า ถือเป็นลักษณะที่พบได้บ่อยที่สุดของโรคโรซาเซีย โดยเฉพาะในผู้ที่มีสีผิวประเภท phototype I–III (ผิวขาวถึงผิวปานกลาง) (ดูภาพที่ 37.2)
• อย่างไรก็ตาม ในผู้ที่มีสีผิวเข้มกว่านี้ (เช่น phototype IV–VI) อาจ สังเกตอาการนี้ได้ยากกว่า เนื่องจากรอยแดงมองเห็นไม่ชัด
• รอยแดงลักษณะนี้อาจ แยกจากภาวะผิวเสื่อมจากแสงแดดที่มีเส้นเลือดฝอยขยาย (telangiectatic photoaging) ได้ยากในบางกรณี แต่อาจมีความแตกต่างบางประการ (ดูเพิ่มเติมในตารางที่ 37.4)
• ควรพิจารณาโรคอื่น ๆ ที่อาจทำให้เกิด รอยแดงถาวรบริเวณใบหน้า เช่น:
• Systemic lupus erythematosus (SLE)
• Seborrheic dermatitis

ตารางที่ 2: ลักษณะทางคลินิกและการรักษาของโรคโรซาเซีย

🌕 Erythema และ Telangiectasia (ชื่อเดิม: erythematotelangiectatic rosacea)

ลักษณะเด่น:

• รอยแดงถาวรบริเวณกลางใบหน้า
• อาการหน้าแดงเป็นพัก ๆ (flushing)
• เส้นเลือดฝอยขยาย (telangiectasia)
• ผิวหน้าไวต่อสิ่งกระตุ้น

| เกรด 1 | หน้าแดงเล็กน้อยเป็นครั้งคราว, รอยแดงถาวรจาง ๆ, เส้นเลือดฝอยขยายเล็กน้อย |
| - แนะนำการดูแลผิวหน้า (ดู Table 5)

• หลีกเลี่ยงการกระตุ้น flushing
• ลดการระคายเคือง
• ยาทาผิวที่ใช้ใน rosacea แบบตุ่มนูนอาจทำให้ระคายเคืองได้
• เลเซอร์รักษาเส้นเลือดฝอยในผู้ป่วยเกรด 2–3 |

| เกรด 2 | หน้าแดงบ่อยและรบกวนการใช้ชีวิต; รอยแดงถาวรชัดเจนระดับปานกลาง; มีเส้นเลือดฝอยขยายชัดเจนหลายตำแหน่ง |
| เกรด 3 | หน้าแดงรุนแรงบ่อยครั้ง; รอยแดงถาวรเด่นชัด; เส้นเลือดฝอยขยายจำนวนมาก; อาจมีอาการบวมร่วมด้วย |

🔴 Papules และ Pustules (ชื่อเดิม: papulopustular rosacea)

ลักษณะเด่น:

• รอยแดงถาวรบริเวณกลางใบหน้า
• มีตุ่มนูน (papules) และตุ่มหนอง (pustules)
• อาจเกิดร่วมกับ subtype อื่นได้

| เกรด 1 | มี papules/pustules จำนวนเล็กน้อย; รอยแดงถาวรเล็กน้อย |
| - ใช้ยาทาหรือยารับประทานสำหรับเกรด 1 และ 2

• เกรด 3 ควรใช้ยารับประทาน
• อาจต้องรักษาหลายรอบหรือลดขนาดยาอย่างค่อยเป็นค่อยไป |

| เกรด 2 | มี papules/pustules หลายตำแหน่ง; รอยแดงถาวรระดับปานกลาง |
| เกรด 3 | มี papules/pustules จำนวนมาก; รอยแดงเด่นชัด; อาจมีแผ่นผิวอักเสบหรือใบหน้าบวม |

🟤 Phymatous Rosacea

ลักษณะเด่น:

• ผิวหนังหนาและนูน
• รูขุมขนขยายเด่นชัด
• มักพบที่ จมูก (rhinophyma), คาง, หน้าผาก, หู, เปลือกตา
• อาจพบร่วมกับลักษณะอื่นหรือเป็นเดี่ยว ๆ

| เกรด 1 | ผิวพองนูนเล็กน้อย; รูขุมขนเริ่มขยาย; ยังไม่มีการเปลี่ยนแปลงของต่อมไขมันหรือเนื้อเยื่อเด่นชัด |
| - ใช้การผ่าตัดหรือเลเซอร์ในเกรด 2 และ 3 (โดยเฉพาะกรณี rhinophyma)

• Phyma บริเวณอื่นอาจรักษายากกว่า แต่หากมีการอักเสบร่วมอาจตอบสนองต่อยาระบบ |

| เกรด 2 | บวมระดับปานกลาง; รูขุมขนขยายชัดเจน; เริ่มมีการหนาตัวของต่อมไขมันหรือเนื้อเยื่อ; โครงสร้างจมูกเริ่มเปลี่ยน |
| เกรด 3 | บวมมาก; รูขุมขนขยายขนาดใหญ่; โครงสร้างผิดรูปจากการหนาตัวของต่อมไขมันหรือเนื้อเยื่อ ร่วมกับก้อนนูน |

👁️ Ocular Rosacea

ลักษณะเด่น:

• แสบตา แห้ง ระคายเคือง
• หนังตาอักเสบ (blepharitis)
• เยื่อบุตาอักเสบ (conjunctivitis)
• มี chalazia หรือ hordeola
• อาจรุนแรงถึง keratitis, episcleritis, scleritis, iritis (พบได้น้อย)

| เกรด 1 | คันตา แห้ง หรือรู้สึกเหมือนมีทรายอยู่ในตา; หนังตาลอกบาง ๆ; มีเส้นเลือดฝอยขยายบริเวณขอบตา; เยื่อบุตาแดงเล็กน้อย |
| - ใช้ยาหยอดตาหรือยาทาตาในเกรด 1

• ใช้ยารับประทานในเกรด 2
• หากอาการไม่ดีขึ้นหรือสงสัยว่าเป็นเกรด 3 ควรส่งต่อจักษุแพทย์ |

| เกรด 2 | แสบตา แสบร้อน มีขี้ตาเกาะ หนังตาแดงหรือบวม; เยื่อบุตาแดงชัดเจน; พบ chalazion หรือ hordeolum |
| เกรด 3 | ปวดตา แพ้แสง มองไม่ชัด; หนังตาเปลี่ยนแปลงรุนแรง ขนตาร่วง; เยื่อบุตาอักเสบรุนแรง; กระจกตาเปลี่ยนแปลงจนเสี่ยงต่อการสูญเสียการมองเห็น; อาจมี episcleritis, scleritis หรือ iritis |

🩺 ตารางที่ 4: การวินิจฉัยแยกโรคของโรซาเซีย

🔴 Erythema และ Telangiectasia (ชื่อเดิม: erythematotelangiectatic rosacea)

• Actinic damage (telangiectatic photoaging)
  • มีเส้นเลือดฝอยขยายและรอยแดงเช่นเดียวกับโรซาเซีย แต่พบบ่อยที่ ด้านข้างของใบหน้า มากกว่ากลางหน้า
  • มักไม่มีรอยแดงทั้งชั่วคราวและถาวรอย่างเด่นชัด
  • ผู้ป่วยบางรายอาจมีทั้งสองภาวะร่วมกัน
• Seborrheic dermatitis
  • มีรอยแดงร่วมกับ ขุยมัน บริเวณคิ้ว ร่องแก้ม รูหู หลังหู และหนังศีรษะ
  • มักมีการอักเสบที่ รอยพับของเปลือกตา
  • พบร่วมกับโรซาเซียได้บ่อย
• Keratosis pilaris rubra
  • เริ่มในช่วงวัยรุ่น
  • รอยแดงที่แก้มด้านข้าง พร้อมตุ่มเล็กตามรูขุมขน
• Acute cutaneous lupus erythematosus
  • ไม่มีตุ่มนูนหรือตุ่มหนอง และไม่มีอาการทางตา
  • 75–80% ของผู้ป่วยมีอาการระบบร่วม (SLE)
  • มักเป็นผื่นบวมแดงที่ขอบชัด และมัก เว้นร่องแก้ม
• Dermatomyositis
  • รอยแดงสีม่วงที่เน้นบริเวณ เปลือกตาและกลางใบหน้า รวมถึงร่องแก้ม
  • เปลือกตาบวมชัดเจน
• Flushing (ไม่ทราบสาเหตุหรือมีสาเหตุรอง)
  • หน้าแดงเป็นพัก ๆ ร่วมกับรู้สึกร้อน
  • ในโรซาเซียการหน้าแดงจำกัดที่บริเวณหน้า
  • ควรพิจารณาโรคอื่น เช่น วัยทอง, โรควิตกกังวล, carcinoid syndrome, pheochromocytoma แฝง, mastocytosis โดยเฉพาะหากมีอาการที่บริเวณอื่น หรือมีอาการร่วม เช่น ใจสั่น เหงื่อออก

🔵 Papules และ Pustules (ชื่อเดิม: papulopustular rosacea)

• Acne vulgaris (สิวธรรมดา)
  • เริ่มเป็นตั้งแต่อายุน้อย
  • มี สิวอุดตันแบบหัวเปิดและปิด, สิวหัวช้าง
  • มักพบบริเวณ หน้าอกและหลังส่วนบน ด้วย
• Periorificial dermatitis และ steroid-induced rosacea
  • ดูรายละเอียดในเนื้อหาหลัก
• Demodicosis
  • มีหลายรูปแบบ เช่น Demodex folliculitis และ pityriasis folliculorum
  • พบบ่อยในผู้มีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง (HIV, มะเร็งเม็ดเลือดขาว)
  • บริเวณที่พบบ่อยคือ ใบหน้า โดยเฉพาะจมูก และหน้าอกส่วนบน
  • ตอบสนองต่อ ivermectin หรือ permethrin ทา ± ivermectin หรือ metronidazole รับประทาน (ดู Table 38.1)
• Tinea incognito และ candidiasis
  • เลียนแบบลักษณะของ rosacea ได้ โดยเฉพาะหากมีการใช้ สเตียรอยด์ทา
  • ตรวจ KOH จะพบเชื้อราแบบเส้นใยหรือยีสต์
• Acneiform eruptions จากการใช้ยา (เช่น EGFR, MEK, HER2 inhibitors)
  • พบในผู้ใช้ยากลุ่มนี้ได้ถึง 90%
  • อาการมักเกิดขึ้น รวดเร็ว
  • มักพบบริเวณ หนังศีรษะ คอ และลำตัว ด้วย
• Follicular mucinosis
  • มี ตุ่มนูนจำนวนมาก แต่ไม่มีหนอง
  • มีผื่นแดงร่วมกับ ผมร่วง

👁️ Ocular rosacea

• Seborrheic dermatitis
  • มีการอักเสบ เกินจากขอบเปลือกตา, อาจเด่นชัดบริเวณรอยพับของเปลือกตา
• ยา (Drug-induced ocular rosacea)
  • เกิดจาก ยาหยอดตา ที่ใช้รักษาโรคตาอื่น เช่น ต้อหิน

🟤 Phymatous rosacea

• Lupus pernio (sarcoidosis)
  • ผื่นนูนแข็งสีม่วง บริเวณปลายจมูก
• Discoid lupus erythematosus
  • มีรอยแดง ขุย การอุดตันที่รูขุมขน และมักทิ้งแผลเป็น
• Lupus vulgaris (วัณโรคผิวหนัง)
  
  
• เนื้องอกผิวหนัง (Neoplasms)
  • ได้แก่ มะเร็งผิวหนังชนิด basal cell carcinoma, lymphoma, angiosarcoma
  • อาจมีการแพร่กระจายของมะเร็งมาที่ผิว (cutaneous metastases) ลักษณะคล้าย “จมูกตัวตลก” (clown nose)

Phymatous Changes – การเปลี่ยนแปลงของผิวหนังแบบหนาตัว

การเปลี่ยนแปลงลักษณะนี้รวมถึง:

• ต่อมไขมันโตขึ้น (sebaceous gland hypertrophy)
• รูขุมขนกว้างผิดปกติ (patulous follicles)
• ปลายจมูกมีลักษณะกลมโป่ง (bulbous)
• มีพังผืดสะสมในที่สุด (fibrosis)

ลักษณะที่พบได้บ่อยที่สุดคือ rhinophyma ซึ่งเกิดบริเวณจมูก พบเกือบทั้งหมดใน ผู้ชาย
แม้จะมีรายงานว่าพบการเปลี่ยนแปลงนี้ในบริเวณอื่นของร่างกาย แต่ พบได้น้อยมาก (ดูตารางที่ 3)

ผู้ป่วย rhinophyma มักมีอาการของโรซาเซียร่วมด้วย เช่น ตุ่มนูนหรือตุ่มหนองระดับเล็กน้อยถึงปานกลาง
อย่างไรก็ตาม phymatous changes บางรายอาจเกิดขึ้น โดยไม่มีอาการทางผิวหนังนำมาก่อน
ดังนั้นจึง ไม่ควรมองว่าเป็นระยะท้ายของโรค rosacea เสมอไป

ตารางที่ 3: ชนิดของ Phymatous Rosacea

🔬 สัญญาณเริ่มแรกของ rhinophyma

คือการที่ รูขุมขนบริเวณปลายจมูกขยายออก
เชื่อกันว่า เส้นเลือดฝอยที่ขยายตัว (telangiectasia) ในตำแหน่งเดียวกันนี้ อาจทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงแบบ hypertrophy

ในกรณีที่รุนแรง:

• ผิวหนังจะหนาตัวจนทำให้ รูปทรงของจมูกผิดเพี้ยน
• มี ก้อนเนื้อนิ่มลักษณะกลมโป่ง ซึ่งทำให้ผู้ป่วยมีลักษณะผิดรูปอย่างมาก

แม้ว่าจะมีรายงานว่า มะเร็งผิวหนังชนิด basal cell carcinoma สามารถเกิดในผิวที่เป็น rhinophyma ได้
แต่ในปัจจุบัน ยังไม่มีหลักฐานเพียงพอ ที่จะสรุปว่า rhinophyma เพิ่มความเสี่ยงต่อการกลายเป็นมะเร็ง

ลักษณะสำคัญ: ตุ่มนูนและตุ่มหนอง (Papules and Pustules)

ผู้ป่วยมักมีผื่นบริเวณ กลางใบหน้า (centrofacial) ซึ่งประกอบด้วย:

• ตุ่มนูนเล็ก ๆ (< 3 มม.)
• รูปทรงโดม
• สีแดง
• อาจเป็นตุ่มนูน (papules), ตุ่มหนอง (pustules) หรือทั้งสองร่วมกัน
• ผื่นเหล่านี้อาจเกิดแยกเป็นจุด ๆ หรือกระจายเป็นกลุ่ม

ตุ่มแต่ละเม็ดมักอยู่ประมาณ 2 สัปดาห์ แล้วจะถูกแทนที่ด้วย รอยแดงหลังการอักเสบแบบกระจายตัว (blotchy postinflammatory erythema) ซึ่งจะค่อย ๆ จางลงตามเวลา

ไม่มีแผลเป็น หลงเหลือเป็นลักษณะเด่นของ papulopustular rosacea
บางครั้งตุ่มอักเสบขนาดใหญ่จะมี ขอบรอยแดงล้อมรอบ (halo of erythema) และอาจเห็นเส้นเลือดฝอยเล็ก ๆ (telangiectasia) อยู่ภายในขอบนั้น

ในกรณีที่รุนแรง อาจพบ:

• ผิวลอกเป็นขุย (scaling)
• สะเก็ดบางตื้น ๆ (superficial crusting)
  ซึ่งอาการแบบนี้เรียกว่า rosacea dermatitis

สุดท้าย บางรายอาจมี รอยแดงถาวรที่แก้ม ซึ่งเป็นผลจากหลายกลไกร่วมกัน ได้แก่:

• รอยแดงหลังการอักเสบ (postinflammatory erythema)
• เส้นเลือดฝอยขยาย (telangiectasia)
• การขยายตัวของหลอดเลือด (vasodilation)

อาการหน้าแดงเป็นพัก ๆ (Flushing)

อาการหน้าแดงและเขินแดง (blushing) เป็นอาการที่พบได้บ่อยในผู้ป่วยโรซาเซีย โดยมักเกิดจาก การกระตุ้นระบบประสาท โดยปัจจัยกระตุ้นต่าง ๆ เช่น:

• ความร้อน
• การดื่มแอลกอฮอล์
• สถานการณ์ทางสังคมบางอย่าง (เช่น ความเครียด ความอาย ฯลฯ)

แม้ว่าอาการหน้าแดงจะมองเห็นได้ชัดเจนในผู้ที่มีสีผิวประเภท phototype I–IV (ผิวขาวถึงปานกลาง) แต่อาการนี้ อาจสังเกตได้ยากในผู้ที่มีสีผิวเข้มกว่า
ผู้ป่วยที่มีผิวเข้มมัก รับรู้เป็นความร้อนวูบวาบบนใบหน้า มากกว่าที่จะเห็นเป็นรอยแดง

ทั้งนี้ หากผู้ป่วยมีอาการหน้าแดงอย่างชัดเจนและรุนแรง ควร พิจารณาสาเหตุอื่น ๆ ที่เป็นไปได้ของ flushing  (เช่น วัยทอง, ความวิตกกังวล, carcinoid syndrome, pheochromocytoma เป็นต้น)

เส้นเลือดฝอยขยาย (Telangiectasia)

เส้นเลือดฝอยที่ขยาย (telangiectasias) เป็นลักษณะที่พบได้บ่อย โดยเฉพาะบริเวณ ใบหน้าส่วนกลางรวมถึงคาง ในผู้ที่มีสีผิวอ่อน

ควรแยก telangiectasias จากภาวะอื่น เช่น:

• Telangiectatic photoaging (ดูใน ตารางที่ 4)

ในผู้ที่มี สีผิวเข้ม telangiectasia พบได้น้อยกว่า และแม้มีอยู่ก็มัก มองเห็นได้ยาก

อาการทางตา (Ocular manifestations)

จะมีการอธิบายโดยละเอียดในหัวข้อถัดไป

อาการรอง (Secondary Signs and Symptoms)

🔥 แสบและแสบร้อน (Burning and stinging)

• ความรู้สึก แสบและแสบร้อนผิวหน้า เป็นอาการที่พบได้บ่อยในผู้ป่วยโรซาเซีย
• แต่ อาการคัน (pruritus) พบได้น้อย
• อาการเหล่านี้มักเกิด ร่วมกับพื้นผิวที่มีรอยแดง และบางครั้งมี ขุยหรือลอก ร่วมด้วย
• ผู้ป่วยจำนวนมากรายงานว่าผิวหน้า ไวต่อผลิตภัณฑ์ต่าง ๆ ที่ใช้ทาผิว และเกิดการระคายเคืองได้ง่าย

💧 ใบหน้าบวม (Facial edema)

• ใบหน้าบวมอาจเกิดร่วมกับหรือเป็นผลจาก รอยแดงหรืออาการหน้าแดงที่เป็นเวลานาน
• เชื่อว่าความบวมนี้เกิดจาก การรั่วของของเหลวจากหลอดเลือดหลังเส้นเลือดฝอย (post-capillary extravasation) อันเป็นผลจากการอักเสบ
• ในผู้ป่วยที่มี rosacea แบบอักเสบรุนแรง อาจเห็นลักษณะ บวมแบบนิ่ม (soft edematous changes)
• อย่างไรก็ตาม อาการบวมลักษณะนี้ ไม่ควรสับสนกับ phymatous rosacea
• เพราะต่างจาก phymatous rosacea ที่เป็นถาวร
• การบวมแบบนี้มักดีขึ้นได้ หลังจากรักษาอาการอักเสบสำเร็จ
• (สำหรับ solid facial edema หรืออาการบวมแบบแน่น จะมีการกล่าวถึงต่อไป)

🧴 ผิวหน้าแห้ง (Dry appearance)

• ผิวบริเวณกลางใบหน้า (centrofacial skin) อาจดูแห้งและเป็นขุย คล้ายผิวหนังอักเสบแบบ eczema
• ลักษณะเช่นนี้มักมาพร้อมกับ:
• ความรู้สึกแสบและแสบร้อน
• การระคายเคืองต่อผลิตภัณฑ์ทาผิวอย่างชัดเจน
• หากพบลักษณะนี้ ควรพิจารณาภาวะที่อาจพบร่วมกันได้บ่อยคือ seborrheic dermatitis (ดูเพิ่มเติมใน ตารางที่ 4)

👁️ อาการทางตาอื่น ๆ (Other ocular manifestations)

จะมีการกล่าวถึงรายละเอียดในหัวข้อถัดไป

การแสดงออกทางคลินิกรูปแบบอื่นของโรคโรซาเซีย

👁️ Ocular Rosacea (โรซาเซียที่ดวงตา)

ภาวะนี้ อาจเกิดร่วมกับหรือไม่ร่วมกับอาการทางผิวหนังของโรซาเซียก็ได้
หากไม่มีอาการทางผิวหนัง การวินิจฉัย ocular rosacea อาจทำได้ ยากและไม่แน่ชัด

อาการที่พบบ่อย (มักไม่จำเพาะ):

• ตาแห้ง
• รู้สึกเหมือนมีเศษทรายในตา (gritty sensation)
• ใส่คอนแทคเลนส์ไม่ได้
• น้ำตาไหล
• บางครั้งมีอาการคันตา (pruritus)

ผู้ป่วย มักไม่เชื่อมโยงอาการทางตากับโรคผิวหนังของตนเอง
และ อาจไม่พูดถึงอาการเหล่านี้ หากแพทย์ไม่ซักถามอย่างเฉพาะเจาะจง

🔍 สัญญาณที่บ่งชี้อย่างมากว่าเป็น Ocular Rosacea ได้แก่:

• เส้นเลือดฝอยขยายที่ขอบเปลือกตา (eyelid margin telangiectasias)
• เยื่อบุตาแดงบริเวณระหว่างหนังตาบนและล่าง (interpalpebral conjunctival injection)
• จากการส่องด้วย slit lamp อาจพบ:
• การแทรกซึมของเซลล์ในกระจกตาแบบรูปจอบ (spade-shaped infiltrates)
• การอักเสบของ sclera (scleritis)
• การอักเสบของทั้ง sclera และกระจกตา (sclerokeratitis)
  (ดูเพิ่มเติมใน Table 1)

🔬 สัญญาณอื่นที่พบได้ทั่วไปแต่ไม่จำเพาะ:

• ขี้ตาแห้งลักษณะคล้ายน้ำผึ้ง (honey crusting)
• เปลือกตาลอกบาง ๆ (mild scaling)
• มีเศษขาวคล้ายรังแคกรวยเล็ก ๆ (conical dandruff) ที่โคนขนตา
• ขอบเปลือกตาไม่เรียบ (irregularity of the lid margin)

เมื่อโรคมีความรุนแรงขึ้น อาจพบ:

• เปลือกตาอักเสบ (blepharitis)
• เปลือกตาบวม และเยื่อบุตาแดง (conjunctival injection)

🔴 ก้อนบริเวณเปลือกตา:

• Chalazia: ถุงซีสต์จากต่อม meibomian เป็นก้อนแข็ง ไม่เจ็บ กดแล้วไม่ปวด บริเวณด้านในเปลือกตา
• Hordeola (Styes): ก้อนอักเสบที่มัก เจ็บปวด

⚠️ ภาวะรุนแรงทางตา (พบได้น้อยมาก):

• กระจกตาอักเสบ (keratitis)
• เส้นเลือดงอกใหม่ในกระจกตา (corneal neovascularization)
• ม่านตาอักเสบ (iritis), scleritis, uveitis

Granulomatous Rosacea (โรซาเซียชนิดก่อแกรนูโลมา)

ใน granulomatous rosacea ผู้ป่วยจะมี ตุ่มนูนขนาดเล็ก สีเนื้อจนถึงแดงน้ำตาลหม่น, ลักษณะ:

• รูปร่างโดม
• มักพบบริเวณ กลางใบหน้า
• ขนาดประมาณ 1–3 มิลลิเมตร (ดูภาพที่ 37.10)
• มีลักษณะ เหมือนกันทุกเม็ด (monomorphic) และ อยู่ต่อเนื่องนาน

โรคชนิดนี้พบได้ทั้งใน เด็กและผู้ใหญ่ และบางรายสามารถ หายได้เอง ภายในไม่กี่ปีหลังเริ่มเป็น โดย ไม่กลับมาเป็นซ้ำอีก

ในรายที่เป็น granulomatous variant จะพบรอยโรคที่ นอกบริเวณใบหน้า ได้บ่อยขึ้น เช่น:

• หนังศีรษะ
• ลำคอ
• ลำตัวส่วนบน

🔬 ผลทางจุลพยาธิวิทยา (Histology):

พบ granuloma แบบ epithelioid ที่ไม่มีเนื้อตาย (non-caseating) อยู่ในชั้น dermis
(รายละเอียดเพิ่มเติมอยู่ในหัวข้อ Pathology)

🔄 ความเกี่ยวข้องกับ LMDF:

นักวิชาการบางรายพิจารณาว่า:

• Lupus miliaris disseminatus faciei (LMDF) คือ รูปแบบรุนแรง ของ granulomatous rosacea
• มักเกิดบริเวณ รอบตา (periocular) และบริเวณ กลางหน้า
• เมื่อตรวจด้วย diascopy จะมีลักษณะสีคล้าย "วุ้นแอปเปิ้ล" (apple-jelly appearance)

อย่างไรก็ตาม แกรนูโลมาใน LMDF ที่พบจากชิ้นเนื้อชีวภาพมักมี เนื้อตายตรงกลาง (central caseation necrosis) ซึ่งอธิบายได้ว่าทำไมในอดีตจึงเคยถูกเข้าใจว่าเป็น tuberculid (วัณโรคผิวหนังชนิดหนึ่ง)

ชื่อใหม่ที่มีการเสนอใช้คือ:
👉 Facial Idiopathic Granulomas with Regressive Evolution (FIGURE)
ซึ่งถือเป็นอีกชื่อทางเลือกของ LMDF

ภาวะแทรกซ้อน ที่พบได้คือ:

• แผลเป็นถาวรบนใบหน้า ซึ่งอาจส่งผลต่อความงาม

บางครั้งอาจพบการกระจายของโรคไปยังบริเวณอื่น ซึ่งอาจต้องแยกจากโรค granulomatous อื่น ๆ เช่น:

• Sarcoidosis
• Tuberculosis ผิวหนัง (cutaneous TB)
• Granuloma annulare แบบเนื้อเยื่อตาย (necrobiotic type)

โรซาเซียชนิดรุนแรงอื่นในกลุ่มเดียวกัน

🔴 Rosacea Conglobata

• มี ตุ่มหนองและถุงน้ำอักเสบ (inflammatory cysts) จำนวนมาก
• เมื่อหายมัก ทิ้งรอยแผลเป็น
• จัดอยู่ใน กลุ่มโรซาเซียแบบรุนแรง เช่นกัน

🔥 Rosacea Fulminans (ชื่อเดิม: Pyoderma Faciale)

• มีอาการ ระเบิดของตุ่มนูนและตุ่มหนองจำนวนมากในเวลาอันรวดเร็ว
• พื้นผิวใต้รอยโรคมักมี รอยแดงเดิมอยู่ก่อนแล้ว
• มักพบใน หญิงสาววัยหนุ่มสาว และ อาจเกิดขึ้นระหว่างตั้งครรภ์

🧠 การวินิจฉัยแยกโรค (Differential Diagnosis)

การวินิจฉัยแยกโรคสำหรับ โรซาเซียแต่ละชนิด ทั้งแบบวินิจฉัยหลัก (diagnostic phenotypes) และแบบอาการสำคัญ (major phenotypes)
ได้ถูกรวบรวมไว้แล้วใน ตารางที่ 4
(สามารถอ้างอิงกลับไปดูตารางการวินิจฉัยแยกโรคที่กล่าวไปก่อนหน้านี้)

🔬 พยาธิสภาพ (Pathology)

การเปลี่ยนแปลงทางจุลพยาธิวิทยาในแต่ละชนิดของโรซาเซียมีลักษณะแตกต่างกันดังนี้:

1. Erythematous และ Telangiectatic Rosacea

• ลักษณะทางพยาธิวิทยา อาจไม่เด่นชัดมาก (subtle)
• โดยทั่วไปพบเพียง:
• หลอดเลือดฝอยขยาย (vascular ectasia)
• บวมน้ำเล็กน้อยในเนื้อเยื่อ (mild edema)

2. Papulopustular Rosacea

• บริเวณที่มีตุ่มนูนหรือตุ่มหนองจะพบ:
• เซลล์อักเสบรอบหลอดเลือด (perivascular)
• และรอบรูขุมขน (perifollicular)
• ส่วนใหญ่เป็นเซลล์ lymphocyte และ histiocyte
• บางรายอาจพบ ต่อมไขมันโตผิดปกติ (sebaceous hyperplasia) อย่างเด่นชัด
• ไม่มีสิวอุดตัน (comedo) ซึ่งเป็นลักษณะสำคัญที่ใช้แยกโรซาเซียออกจากสิว (acne vulgaris)

3. Granulomatous Rosacea

• พบ granuloma แบบ epithelioid ที่ไม่มีเนื้อตายตรงกลาง (non-caseating epithelioid granulomas) อยู่ในชั้น dermis
  
  

4. Phymatous Rosacea

• ลักษณะทางจุลพยาธิวิทยาที่พบได้ ได้แก่:
• รูขุมขนขยาย (dilated hair follicles)
• ต่อมไขมันโตอย่างเด่นชัด (marked sebaceous gland hyperplasia)
• การแทรกซึมของเซลล์อักเสบชนิด lymphohistiocytic ซึ่งอาจมีความหนาแน่นต่างกันไปในแต่ละผู้ป่วย

🩺 การรักษา (Treatment)

• คำแนะนำทั่วไปเกี่ยวกับการดูแลผิว สำหรับผู้ป่วยโรซาเซียทุกราย ได้ถูกรวบรวมไว้ใน ตารางที่ 5
  ซึ่งถือว่าเป็น องค์ประกอบสำคัญของแผนการรักษาโดยรวม ไม่ว่าจะใช้ยาหรือหัตถการร่วมด้วยหรือไม่
• ตัวเลือกในการรักษาโรซาเซียแต่ละชนิด ได้ถูกรวบรวมไว้ใน ตารางที่ 6
• การ จัดระดับความรุนแรงของโรค (grading) เป็นระดับ เล็กน้อย ปานกลาง และรุนแรง (grades 1–3)
  จะช่วยใน:
• การเลือกวิธีรักษาเริ่มต้น
• การติดตามผลการตอบสนองทางคลินิก
  (ดูรายละเอียดเพิ่มเติมในตารางที่ 2)

🔁 คำแนะนำในการพบแพทย์ครั้งแรก:

ควรแจ้งให้ผู้ป่วยเข้าใจว่า:

• โรซาเซียเป็น โรคเรื้อรังที่มีลักษณะเป็น ๆ หาย ๆ (chronic relapsing disease)
• แม้ในช่วงที่โรคสงบ (remission) ก็ควรมีการรักษาต่อเนื่อง (maintenance therapy) เพื่อป้องกันการกำเริบ

🧴 ตารางที่ 5: คำแนะนำทั่วไปในการดูแลผิวหน้าและการให้ความรู้ผู้ป่วยโรซาเซีย

🔹 การดูแลผิวหน้า (Facial Skin Care)

• ล้างหน้าด้วย น้ำอุณหภูมิอุ่น และใช้ ผลิตภัณฑ์ล้างหน้าที่ไม่มีสบู่ หรือใช้ สารทำความสะอาดสังเคราะห์ (syndets) ที่มี ค่า pH สมดุล
• ทาผลิตภัณฑ์ทำความสะอาด อย่างเบามือด้วยปลายนิ้ว
• ใช้ ครีมกันแดดที่ป้องกันได้ทั้งรังสี UVA และ UVB และมีค่า SPF ≥ 30
• ครีมกันแดดที่มี สารกรองแสงแบบอนินทรีย์ เช่น titanium dioxide และ/หรือ zinc oxide มักจะไม่ก่อให้เกิดการระคายเคือง
• เลือกใช้ เครื่องสำอางและครีมกันแดดที่มีซิลิโคน (protective silicones) เพื่อช่วยเคลือบปกป้องผิว
• แป้งฝุ่นแบบละลายน้ำ ที่มี เม็ดสีเขียวชนิดเฉื่อย (inert green pigment) สามารถช่วยกลบรอยแดงบนผิวหน้า
• ครีมบำรุงที่มี สารดูดความชื้น (humectants เช่น glycerin) และ สารเคลือบป้องกัน (occlusives เช่น petrolatum) ช่วย ซ่อมแซมเกราะป้องกันผิว (epidermal barrier)
• หลีกเลี่ยงการใช้:
• โทนเนอร์, สครับ, น้ำยาสมานผิว (astringents), หรือผลิตภัณฑ์ขัดผิวหยาบ
• เครื่องสำอางที่มีแอลกอฮอล์ เมนทอล การบูร witch hazel น้ำหอม เปปเปอร์มินต์ และน้ำมันยูคาลิปตัส
• เครื่องสำอางชนิดกันน้ำ หรือรองพื้นชนิดหนา ซึ่ง ล้างออกได้ยาก และมักต้องใช้ ตัวทำละลายที่อาจก่อการระคายเคือง หรือการขัดถู
• หลีกเลี่ยงหัตถการ เช่น การลอกผิวด้วยกรดไกลโคลิก (glycolic peels) หรือ การขัดผิวแบบ dermabrasion

📘 การให้ความรู้ผู้ป่วย (Patient Education)

• ให้ความมั่นใจกับผู้ป่วย ว่าโรคนี้เป็น ภาวะไม่ร้ายแรง และกรณีรุนแรง เช่น rhinophyma (จมูกโป่งหนา) พบได้น้อยมากโดยเฉพาะในผู้หญิง
• เน้นว่าโรคนี้มีลักษณะ เรื้อรัง และมีโอกาส กำเริบเป็นช่วง ๆ
• แนะนำให้ผู้ป่วยศึกษาข้อมูลจากเว็บไซต์ที่เชื่อถือได้ เช่น:
• National Rosacea Society
• American Academy of Dermatology
• แนะนำให้ หลีกเลี่ยงปัจจัยกระตุ้นที่ทราบแน่ชัดแล้ว เช่น แอลกอฮอล์ อาหารร้อน ความร้อนจัด ฯลฯ
• อธิบายถึงความสำคัญของการ ใช้ยาทาอย่างสม่ำเสมอ แม้เมื่ออาการดีขึ้น
• ให้ความรู้เรื่อง การหลีกเลี่ยงแสงแดด และความสำคัญของการปกป้องผิวจากรังสียูวี

·        🩺 ตารางที่ 6: การรักษาโรคโรซาเซีย ทั้งทางยาและการผ่าตัด

·        🔴 Erythema และ Telangiectasia (เดิมคือ Erythematotelangiectatic)

·        🔴 Papules และ Pustules (เดิมคือ Papulopustular)

·        ยาทา (Topical)

·        ยากิน (Systemic)

·        🔴 Phymatous Rosacea

·        🔴 Ocular Rosacea

🩺 การรักษาโรซาเซียตามลักษณะอาการ (Treatment by Phenotype)

🔴 1. รอยแดงชั่วคราว/ถาวร และเส้นเลือดฝอยขยาย (Transient and Persistent Erythema and Telangiectasia)

• การดูแลผิวหน้าที่เน้นลดความไวและฟื้นฟูเกราะผิวเป็นสิ่งสำคัญมากในผู้ป่วยกลุ่มนี้
  (อ้างอิงตารางที่ 5)
• ควรป้องกันแสงแดดอย่างเคร่งครัด เพราะ UV อาจกระตุ้นให้เกิดการทำลายเนื้อเยื่อใต้ผิวหนังและหลอดเลือด
• ยาทาที่ออกฤทธิ์หดหลอดเลือด เช่น
• Brimonidine (กระตุ้นตัวรับ α2 เฉพาะเจาะจง)
• Oxymetazoline (กระตุ้นตัวรับ α1A และบางส่วนของ α2)
  ช่วยลดรอยแดงชั่วคราวได้ แต่ผู้ป่วยควรได้รับคำแนะนำการใช้ที่ถูกต้องและทราบถึงผลข้างเคียง เช่น
• อาการ rebound redness (แดงกลับ)
• แสบร้อน
• ผิวระคายเคืองจากการสัมผัสยา (irritant contact dermatitis)
• Metronidazole ทา อาจช่วยลดรอยแดงในผู้ป่วยบางราย แต่ก็อาจทำให้ระคายเคืองได้
• Beta-blockers ที่ออกฤทธิ์ไม่จำเพาะ (nonselective) เช่น propranolol, carvedilol สามารถลดอาการ flushing ได้ในบางราย
• เลเซอร์หลอดเลือด (pulsed dye, KTP) และ intense pulsed light ช่วยลด telangiectasia และรอยแดงได้

🟠 2. ตุ่มนูนและตุ่มหนอง (Papules and Pustules)

• การรักษาหลักคือ ยาทาและ/หรือยาปฏิชีวนะชนิดรับประทาน (อ้างอิงตารางที่ 6)
• แม้ยาที่ใช้จะคล้ายกับสิวทั่วไป แต่การรักษา rosacea ใช้ระยะสั้นกว่า (4–8 สัปดาห์ เทียบกับ 3–4 เดือนในสิว)
  และมักใช้ในขนาด ต่ำกว่าระดับต้านจุลชีพ (subantimicrobial dose)
• หลังอักเสบหายแล้ว อาจเผยให้เห็นเส้นเลือดฝอย (telangiectasia) ที่ซ่อนอยู่ ซึ่งอาจต้องรักษาเพิ่มเติม
• หลังควบคุมอาการอักเสบได้แล้ว ควรให้ยาทาแบบ maintenance ต่อเนื่องเพื่อป้องกันการกำเริบ
• ในผู้ป่วยระดับปานกลางถึงรุนแรง (grade 2–3) อาจต้องใช้ยาปฏิชีวนะชนิดรับประทานเป็นคอร์สรักษาซ้ำ
  แต่คอร์สถัดไป มักใช้ระยะสั้นลง คือ 3–4 สัปดาห์
• Ivermectin ทา (ต้านอักเสบและฆ่าปรสิต) ถือเป็น ยาหลักตัวหนึ่ง, เช่นเดียวกับ metronidazole และ azelaic acid
• ยาทาอื่น ๆ ได้แก่:
• Sodium sulfacetamide ± sulfur
• Minocycline, clindamycin
• Benzoyl peroxide, retinoids, permethrin
• Isotretinoin ขนาดต่ำ และ photodynamic therapy เป็นทางเลือกในผู้ป่วยที่ดื้อต่อการรักษาเบื้องต้น

🔵 3. โรคโรซาเซียชนิดอื่น ๆ (Other Forms of Rosacea)

✅ Phymatous Rosacea (โดยเฉพาะ Rhinophyma)

• Rhinophyma เป็นรูปแบบที่ตอบสนองต่อการรักษาได้ดีที่สุด
• โรคระยะเริ่มต้นอาจตอบสนองต่อ isotretinoin ขนาดต่ำ แม้ยังไม่มีหลักฐานแน่ชัด
• โรคระดับปานกลาง-รุนแรง (grade 2–3) ควรรักษาด้วยหัตถการ เช่น:
• CO₂ laser
• Electrosurgery
• การผ่าตัดตกแต่ง
• การศึกษาระยะยาวแสดงว่า CO₂ laser ให้ผลดีคงอยู่นาน
• Phyma บริเวณอื่น (คาง หู หน้าผาก ฯลฯ) พบได้น้อยมาก และยังไม่มีแนวทางการรักษาที่ชัดเจน

👁️ Ocular Rosacea

• พบได้บ่อยแต่ มักไม่ได้รับการวินิจฉัย
• ระดับ 1 (เบา):
• ล้างเปลือกตาด้วย สำลีก้านชุบแชมพูเด็กเจือจาง
• ใช้น้ำตาเทียมแบบน้ำมันร่วมด้วย
• ระดับ 2 (ปานกลาง):
• มีอาการแสบ ขอบตาแดง เกิด chalazion หรือ hordeolum
• รักษาด้วยยาทาและ/หรือยาปฏิชีวนะกิน (ดู Table 6)
• ระดับ 3 (รุนแรง):
• มีอาการเจ็บตา แพ้แสง เห็นภาพมัว
• ควรส่งต่อจักษุแพทย์ทันที

🟤 Granulomatous Rosacea

• เป็นชนิดที่ รักษายาก และยังไม่มีแนวทางหลักที่ยอมรับทั่วโลก
• วิธีที่มีรายงานว่าช่วยได้ (anecdotal) ได้แก่:
• Dapsone, Minocycline
• Isotretinoin, Hydroxychloroquine
• เลเซอร์ 1450-nm diode
• Apremilast (ในกลุ่ม LMDF)

🔥 Rosacea Fulminans และ Rosacea Conglobata

• บางแหล่งจัดอยู่ในกลุ่ม rosacea บางแหล่งถือเป็นสิวอักเสบรุนแรงชนิดหนึ่ง
• ต้องใช้ ยาสเตียรอยด์ชนิดกิน เพื่อควบคุมการอักเสบอย่างรวดเร็ว
• ตามด้วยการรักษาด้วย isotretinoin แบบรับประทาน
• แม้ได้รับการรักษาแล้ว อาจ ยังคงเกิดรอยแผลเป็นถาวร ได้

🌺 กลุ่มโรคที่มีลักษณะคล้ายโรซาเซีย (Rosacea-like Disorders)

🔹 1. Periorificial Dermatitis (โรคผื่นรอบปาก/จมูก/ตา)

เดิมเรียกว่า Perioral Dermatitis มีลักษณะคล้ายโรซาเซีย แต่ ตำแหน่งของผื่นและลักษณะรอยโรคต่างกัน โดย:

• ผื่นมักอยู่รอบปาก รอบจมูก และ/หรือรอบตา (ไม่ใช่กึ่งกลางใบหน้าแบบโรซาเซีย)
• ผื่นเป็นตุ่มแดงหรือตุ่มหนองขนาดเล็กแบบเดียวกัน (monomorphous) บางจุดเป็นแผ่นบางหรือมีสะเก็ดบาง ๆ

ปัจจัยกระตุ้น:

• การใช้ยาสเตียรอยด์ชนิดทาหรือสูดบ่อย ๆ
• การใช้เครื่องสำอางหรือมอยส์เจอไรเซอร์มากเกินไป
• อาการแพ้แดดและน้ำร้อนพบบ่อย

แนวทางการรักษา:

• ใช้ยาปฏิชีวนะชนิดกิน เช่น doxycycline, erythromycin, tetracycline, minocycline (ขนาดต่ำ) เป็นเวลา 4–8 สัปดาห์
• Azithromycin 500 มก. สัปดาห์ละ 3 ครั้ง ก็เป็นทางเลือกหนึ่ง
• หากผื่นเกิดจากสเตียรอยด์ ควรหยุดใช้ แต่เพื่อป้องกัน rebound flare ควร ค่อย ๆ ลดความแรงและความถี่ในการใช้
• อาการดีขึ้นแล้วมักไม่กลับมาอีก ยกเว้นได้รับสิ่งกระตุ้นเดิมซ้ำ
• ในเด็ก เรียก variant นี้ว่า chronic granulomatous periorificial disease of children

🔹 2. Steroid-Induced Rosacea (ผื่นหน้าแดงจากการใช้สเตียรอยด์)

เป็นผื่นแดงบนใบหน้าที่เกิดจากการใช้ ยาทาสเตียรอยด์ชนิดแรง–แรงมากเป็นเวลานาน
ลักษณะ:

• แดง ตุ่มนูน ตุ่มหนอง
• อาจมีเส้นเลือดฝอยขยาย และผิวฝ่อในบางราย

แนวทางการรักษา:

• ควร ค่อย ๆ ลดความแรงและความถี่ของสเตียรอยด์ ไม่ควรหยุดทันที เพื่อป้องกันการกำเริบรุนแรง
• อาจใช้ยาปฏิชีวนะชนิดกิน เช่น doxycycline, tetracycline, minocycline, azithromycin หรือ erythromycin เป็นเวลา 4–8 สัปดาห์
• แม้มีรายงานว่ายากลุ่ม calcineurin inhibitors อาจกระตุ้นผื่นลักษณะ rosacea ได้
  แต่ก็สามารถใช้เพื่อลดการอักเสบได้ในบางกรณี

🔹 3. Rosaceiform Dermatitis (ผื่นแบบโรซาเซียจากยา)

• เป็นผื่นที่ดูคล้ายโรซาเซีย เกิดจาก การใช้ยา เช่น
• ยาทาหรือยากินกลุ่มสเตียรอยด์
• ยาทากลุ่ม calcineurin inhibitors

ลักษณะ:

• แดง ตุ่มนูนเล็ก และมีตุ่มหนองจำนวนมาก
• มักกระจายทั่วใบหน้า แต่ก็มีข้อยกเว้น

พบว่าในบางรายมี Demodex mites มากกว่าปกติ อาจเป็นผลจากฤทธิ์ของยาที่มีผลต่อภูมิคุ้มกัน
คำนี้ยังใช้ในคนไข้ที่มีลักษณะผสมกันระหว่าง rosacea และผื่นผิวหนังทั่วไปบนใบหน้า

🔹 4. Acneiform Papulopustular Eruption from Targeted Therapy

• เป็นผื่นลักษณะคล้ายสิวอักเสบที่เกิดจาก ยากลุ่ม EGFR inhibitors และ targeted therapy อื่น ๆ

🔹 5. Idiopathic Facial Aseptic Granuloma (IFAG)

• มักพบในเด็ก เป็นตุ่มนูนแดงเดี่ยวบนแก้ม
• คงอยู่เป็นเดือนแล้ว หายไปได้เอง
• มีสมมุติฐานว่าอาจเป็น รูปแบบหนึ่งของ granulomatous rosacea ในวัยเด็ก